Диагностика аортального стеноза

Диагностика аортального стеноза

Содержание
  1. Клинические проявления аортального стеноза
  2. Аускультация
  3. Рентгенография при аортальном стенозе
  4. ЭКГ при аортальном стенозе
  5. Эхокардиография при аортальном стенозе
  6. Цели эхокардиографии при аортальном стенозе
  7. Задачи эхокардиографии при аортальном стенозе
  8. МРТ (магнитно-резонансная томография)
  9. КТ (компьютерная томография)
  10. Зондирование сердца
  11. Зондирование сердца с добутамином
  12. Нагрузочные тесты при аортальном стенозе
  13. Стресс-тест при аортальном стенозе
  14. Возможности стресс теста при аортальном стенозе
  15. Оценка контрактильного резерва при стресс-тесте с добутамином

Аортальный стеноз – это порок сердца, который возникает вследствие деструкции, воспаления и сужения аортального отверстия.

Клинические проявления аортального стеноза

Жалобы пациента:

  • Боль в грудной клетке
  • Одышка при физической нагрузке
  • Обмороки

При невыраженных аортальных стенозах длительно сохраняется бессимптомный период, смертность в этот период очень низкая. Но если аортальный стеноз уже был выставлен, необходимо постоянное динамическое наблюдение пациентов, с периодичностью 1 раз в год.

После появления симптомов, резко возрастает риск внезапной смерти и продолжительность жизни таких пациентов составляет 2-3 года.

При прогрессировании аортального стеноза возникают нарушения свертывающей системы крови. Тяжелый аортальный стеноз сопровождается нарушением агрегации тромбоцитов и снижением фактора Виллебранда, который в свою очередь проявляется экхимозами или петехиями примерно у 20% пациентов.

При тяжелом аортальном стенозе:

  • Нарушается агрегация тромбоцитов
  • Происходит снижение фактора Виллебранда

Аускультация

  • Грубый поздний систолический шум изгнания при аускультации, который распространяется на сонные артерии. Лучше всего шум выслушивается справа или слева от верхнего края грудины.
  • Раздвоение, ослабление второго тона
  • Медленный пульс на сонной артерии.
  • Снижение интенсивности второго тона сердца
Диагностика аортального стеноза

Рис. 1. Аускультация при аортальном стенозе.

Рентгенография при аортальном стенозе

При аортальном стенозе рекомендуется выполнение рентгенографии грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей аорты. Рентгенография производится в обзорной и боковой проекциях.

Вопросы на которые должна ответить рентгенография при аортальном стенозе:

  • Размеры полостей сердца
  • Определение легочного кровотока
  • Определение легочного и системного венозного давления
  • Кальцификация сердца

При выявлении патологических отклонений, назначается эхокардиография.

ЭКГ при аортальном стенозе

Для выявления нарушений ритма, проводимости или гипертрофии левого желудочка необходимо выполнить ЭКГ.

Изменения на ЭКГ при аортальном стенозе:

  • Признаки гипертрофии левого желудочка
  • Увеличение предсердий

При выявлении на ЭКГ гипертрофии левого желудочка или перенесенного инфаркта миокарда, обследование таких пациентов при эхокардиографии должно проводится более тщательно.

Диагностика аортального стеноза

Рис. 2. ЭКГ при аортальном стенозе. Признаки гипертрофии ЛЖ с выраженными вторичными изменениями миокарда.

Эхокардиография при аортальном стенозе

Если при аускультации были выявлены грубый систолический шум и нерасщепленный второй тон, а также при опросе пациента были выявлены симптомы, указывающие на аортальный стеноз, то назначается эхокардиография.

Цели эхокардиографии при аортальном стенозе

  • Диагностика и определение степени тяжести аортального стеноза
  • Определение толщины стенок левого желудочка
  • Определение объема и фракции выброса левого желудочка
  • При изменении клинической картины – повторная оценка аортального стеноза
  • В период беременности – определение гемодинамики и функции левого желудочка

Динамическое наблюдение с помощью эхокардиографии назначается пациентам с периодичностью:

  • При тяжелом аортальном стенозе – 1 раз в год
  • При умеренном аортальном стенозе – 1 раз в 1-2 года
  • легком аортальном стенозе – 1 раз в 3-5 лет.

Задачи эхокардиографии при аортальном стенозе

  • Измерение трансаортального потока
  • Определение среднего градиента давления
  • Вычисление эффективного регургитационного отверстия
  • Определение размеров и фракции выброса левого желудочка
  • Определение гипертрофии левого желудочка
  • При наличии, выявление другого сочетанного клапанного порока сердца.
Диагностика аортального стеноза

Рис. 3. Высокие градиенты давления при тяжелом аортальном стенозе при эхокардиографии.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

При противоречивых результатах эхокардиографии назначается магнитно-резонансная томография.

Задачи МРТ при аортальном стенозе, определение:

  • Степени регургитации на клапане
  • Объемов левого желудочка
  • Фракции выброса левого желудочка
  • Размеров обоих желудочков

КТ (компьютерная томография)

Компьютерная томография в основном используется для определения топической диагностики аневризм восходящей аорты. Также КТ-диагностика важна при транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК).

Перед протезированием аортального клапана рекомендована коронарная ангиография:

  • пациентам с аортальным стенозом и риском ишемической болезни сердца
  • пациентам с аортальным стенозом, которым планируется операция Росса – установка легочного аллотрансплантата, или когда состояние коронарных артерий не удалось оценить неинвазивными методами

Зондирование сердца

При несоответствии клинической картины и эхокардиографического исследования рекомендовано проведение зондирования сердца.

Зондирование сердца не рекомендуется проводить при адекватных неинвазивных тестах, которые коррелируют с клинической картиной, а также для оценки функции левого желудочка и тяжести аортального стеноза у бессимптомных пациентов.

Зондирование сердца с добутамином

При аортальном стенозе с низким градиентом давления, низкой скоростью кровотока при дисфункции левого желудочка, при фракции выброса менее 50% , рекомендовано проводить зондирование сердца с инфузией добутамина.

Аортальный стеноз

Рис. 4. Аортальный стеноз 3 степени. Максимальный градиент — 176 мм рт.ст., средний градиент — 109 мм рт.ст.

Нагрузочные тесты при аортальном стенозе

Бессимптомным пациентам с аортальным стенозом рекомендуется проведение нагрузочных тестов (преимущественно велоэргометрия) , для выявления симптомов, индуцированной нагрузкой или выявления неадекватной реакции системного артериального давления. Проводить нагрузочные тесты при аортальном стенозе должен только опытный врач, при постоянном контроле артериального давления и ЭКГ. Нагрузочные тесты противопоказаны симптомным пациентам с аортальным стенозом. Для диагностики ишемической болезни сердца у пациентов с аортальным стенозом нагрузочные тесты имеют низкую диагностическую точность. Так как исходная ЭКГ изначально является патологической  — с гипертрофией левого желудочка и сниженным коронарным резервом.

Диагностика аортального стеноза

Рис. 5. Стресс-Эхо на горизонтальном велоэргометре при аортальном стенозе.

Стресс-тест при аортальном стенозе

  • Проводится только бессимптомным пациентам с аортальным стенозом
  • Симптомным пациентам стресс-тест противопаказан!

Возможности стресс теста при аортальном стенозе

  • Выявление скрытых симптомов аортального стеноза
  • При тяжелом аортальном стенозе при физической нагрузке сильно растет градиент давления, но площадь отверстия остается прежней.
  • При «ложнотяжелом» аортальном стенозе градиент давления растет незначительно, а аортальное отверстие раскрывается

Стресс-эхокардиография с добутамином рекомендуется для оценки степени аортального стеноза, определение сократительного резерва миокарда пациентам с аортальным стенозом и низким градиентом давления при низкой фракции выброса (менее 50%).

При инфузии добутамина у пациентов с тяжелым аортальным стенозом происходит :

  • Повышение ударного объема
  • Увеличение градиента давления на клапане
  • Но площадь аортального клапана остается прежней!

Оценка контрактильного резерва при стресс-тесте с добутамином

При проведении стресс-теста с добутамином возможна оценка контрактильного резерва: если на низких дозах добутамина наблюдается прирост ударного объема более 20%, то контрактильный резерв достаточный.

Если при применении добутамина не происходит повышения ударного объема, или ударный объем увеличивается менее чем на 20% от исходного показателя, то это свидетельствует о низком сократительном резерве. Такая ситуация имеет плохой прогноз при медикаментозной терапии и хирургическом вмешательстве.

 

Комментариев нет, будьте первым кто его оставит