Аортальный стеноз – это порок сердца, который возникает вследствие деструкции, воспаления и сужения аортального отверстия.
Клинические проявления аортального стеноза
Жалобы пациента:
- Боль в грудной клетке
- Одышка при физической нагрузке
- Обмороки
При невыраженных аортальных стенозах длительно сохраняется бессимптомный период, смертность в этот период очень низкая. Но если аортальный стеноз уже был выставлен, необходимо постоянное динамическое наблюдение пациентов, с периодичностью 1 раз в год.
После появления симптомов, резко возрастает риск внезапной смерти и продолжительность жизни таких пациентов составляет 2-3 года.
При прогрессировании аортального стеноза возникают нарушения свертывающей системы крови. Тяжелый аортальный стеноз сопровождается нарушением агрегации тромбоцитов и снижением фактора Виллебранда, который в свою очередь проявляется экхимозами или петехиями примерно у 20% пациентов.
При тяжелом аортальном стенозе:
- Нарушается агрегация тромбоцитов
- Происходит снижение фактора Виллебранда
Аускультация
- Грубый поздний систолический шум изгнания при аускультации, который распространяется на сонные артерии. Лучше всего шум выслушивается справа или слева от верхнего края грудины.
- Раздвоение, ослабление второго тона
- Медленный пульс на сонной артерии.
- Снижение интенсивности второго тона сердца
Рис. 1. Аускультация при аортальном стенозе.
Рентгенография при аортальном стенозе
При аортальном стенозе рекомендуется выполнение рентгенографии грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей аорты. Рентгенография производится в обзорной и боковой проекциях.
Вопросы на которые должна ответить рентгенография при аортальном стенозе:
- Размеры полостей сердца
- Определение легочного кровотока
- Определение легочного и системного венозного давления
- Кальцификация сердца
При выявлении патологических отклонений, назначается эхокардиография.
ЭКГ при аортальном стенозе
Для выявления нарушений ритма, проводимости или гипертрофии левого желудочка необходимо выполнить ЭКГ.
Изменения на ЭКГ при аортальном стенозе:
При выявлении на ЭКГ гипертрофии левого желудочка или перенесенного инфаркта миокарда, обследование таких пациентов при эхокардиографии должно проводится более тщательно.
Рис. 2. ЭКГ при аортальном стенозе. Признаки гипертрофии ЛЖ с выраженными вторичными изменениями миокарда.
Эхокардиография при аортальном стенозе
Если при аускультации были выявлены грубый систолический шум и нерасщепленный второй тон, а также при опросе пациента были выявлены симптомы, указывающие на аортальный стеноз, то назначается эхокардиография.
Цели эхокардиографии при аортальном стенозе
- Диагностика и определение степени тяжести аортального стеноза
- Определение толщины стенок левого желудочка
- Определение объема и фракции выброса левого желудочка
- При изменении клинической картины – повторная оценка аортального стеноза
- В период беременности – определение гемодинамики и функции левого желудочка
Динамическое наблюдение с помощью эхокардиографии назначается пациентам с периодичностью:
- При тяжелом аортальном стенозе – 1 раз в год
- При умеренном аортальном стенозе – 1 раз в 1-2 года
- легком аортальном стенозе – 1 раз в 3-5 лет.
Задачи эхокардиографии при аортальном стенозе
- Измерение трансаортального потока
- Определение среднего градиента давления
- Вычисление эффективного регургитационного отверстия
- Определение размеров и фракции выброса левого желудочка
- Определение гипертрофии левого желудочка
- При наличии, выявление другого сочетанного клапанного порока сердца.
Рис. 3. Высокие градиенты давления при тяжелом аортальном стенозе при эхокардиографии.
МРТ (магнитно-резонансная томография)
При противоречивых результатах эхокардиографии назначается магнитно-резонансная томография.
Задачи МРТ при аортальном стенозе, определение:
- Степени регургитации на клапане
- Объемов левого желудочка
- Фракции выброса левого желудочка
- Размеров обоих желудочков
КТ (компьютерная томография)
Компьютерная томография в основном используется для определения топической диагностики аневризм восходящей аорты. Также КТ-диагностика важна при транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК).
Перед протезированием аортального клапана рекомендована коронарная ангиография:
- пациентам с аортальным стенозом и риском ишемической болезни сердца
- пациентам с аортальным стенозом, которым планируется операция Росса – установка легочного аллотрансплантата, или когда состояние коронарных артерий не удалось оценить неинвазивными методами
Зондирование сердца
При несоответствии клинической картины и эхокардиографического исследования рекомендовано проведение зондирования сердца.
Зондирование сердца не рекомендуется проводить при адекватных неинвазивных тестах, которые коррелируют с клинической картиной, а также для оценки функции левого желудочка и тяжести аортального стеноза у бессимптомных пациентов.
Зондирование сердца с добутамином
При аортальном стенозе с низким градиентом давления, низкой скоростью кровотока при дисфункции левого желудочка, при фракции выброса менее 50% , рекомендовано проводить зондирование сердца с инфузией добутамина.
Рис. 4. Аортальный стеноз 3 степени. Максимальный градиент — 176 мм рт.ст., средний градиент — 109 мм рт.ст.
Нагрузочные тесты при аортальном стенозе
Бессимптомным пациентам с аортальным стенозом рекомендуется проведение нагрузочных тестов (преимущественно велоэргометрия) , для выявления симптомов, индуцированной нагрузкой или выявления неадекватной реакции системного артериального давления. Проводить нагрузочные тесты при аортальном стенозе должен только опытный врач, при постоянном контроле артериального давления и ЭКГ. Нагрузочные тесты противопоказаны симптомным пациентам с аортальным стенозом. Для диагностики ишемической болезни сердца у пациентов с аортальным стенозом нагрузочные тесты имеют низкую диагностическую точность. Так как исходная ЭКГ изначально является патологической — с гипертрофией левого желудочка и сниженным коронарным резервом.
Рис. 5. Стресс-Эхо на горизонтальном велоэргометре при аортальном стенозе.
Стресс-тест при аортальном стенозе
- Проводится только бессимптомным пациентам с аортальным стенозом
- Симптомным пациентам стресс-тест противопаказан!
Возможности стресс теста при аортальном стенозе
- Выявление скрытых симптомов аортального стеноза
- При тяжелом аортальном стенозе при физической нагрузке сильно растет градиент давления, но площадь отверстия остается прежней.
- При «ложнотяжелом» аортальном стенозе градиент давления растет незначительно, а аортальное отверстие раскрывается
Стресс-эхокардиография с добутамином рекомендуется для оценки степени аортального стеноза, определение сократительного резерва миокарда пациентам с аортальным стенозом и низким градиентом давления при низкой фракции выброса (менее 50%).
При инфузии добутамина у пациентов с тяжелым аортальным стенозом происходит :
- Повышение ударного объема
- Увеличение градиента давления на клапане
- Но площадь аортального клапана остается прежней!
Оценка контрактильного резерва при стресс-тесте с добутамином
При проведении стресс-теста с добутамином возможна оценка контрактильного резерва: если на низких дозах добутамина наблюдается прирост ударного объема более 20%, то контрактильный резерв достаточный.
Если при применении добутамина не происходит повышения ударного объема, или ударный объем увеличивается менее чем на 20% от исходного показателя, то это свидетельствует о низком сократительном резерве. Такая ситуация имеет плохой прогноз при медикаментозной терапии и хирургическом вмешательстве.
Метки: аортальный клапан, аортальный стеноз, АС, болезни клапанов сердца, градиент давления, диагностика стеноза, зондирование сердца, ишемическая болезнь сердца, кальций на клапане сердца, недостаточность, порок сердца, регургитация, сердечно-сосудистые заболевания, сердце, систолический шум, стресс-тест, сужение клапана сердца
