WPW синдром (синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта) — синдром предвозбуждения. Часто сочетается с пороками сердца.
Феномен WPW — электрокардиографические критерии есть, но приступы отсутствуют.
Синдром WPW — есть и электрокардиографические проявления, и приступы тахикардии.
Типы синдрома WPW
A тип WPW
- пространственный вектор электрической оси сердца направлен вправо
- максимальный комплекс QRS в отведениях II, III, aVF
- в отведениях I, aVL дельта волна может быть отрицательной
- в отведенрях V1, V2 признаки гипертрофии или блокады правой ножки пучка Гиса
B тип WPW
- электрическая ось сердца направлена влево
- максимальный комплекс QRS в отведениях I, aVL
- в отведениях II, III, aVF комплекс QS (тип QRS)
- максимальный комплекс QRS с положительной дельта волной в отведениях V5, V6
AB тип WPW
- по стандартным отведениям ось отклонена влево
- по грудным отведениям — блокада правой ножки пучка Гиса
Все эти типы временами могут меняться.
Рис.1. Формирование дельта-волны при синдроме WPW
Клинические формы синдрома WPW
- Манифестирующая форма — добавочный путь может функционировать как антероградно, так и ретроградно. Чаще всего работает пучок Кента.
- Интермиттирующая форма — характеризуется перезодящими признаками предвозбуждения.
- Скрытый вариант WPW — добавочные пути являются ретроградно проводящими, вследствие более продолжительного рефрактерного проведения в них. Но иногда ретроградные пути могу быть медленно ретроградно проводящими вместо быстрых.
- Латентная форма WPW — возникает при электрической стимуляции предсердий.
ЭКГ признаки синдрома WPW
- укорочение интервала P-R (P-Q)<0,12 сек
- дельта волна на восходящем колене комплекса QRS, что свидетельствует о предвозбуждении
- расширенный комплекс QRS≥0,12 сек
- дискордантное смещение сегмента ST-T
- выраженность дельта волны зависит от того, какая часть желудочков возбуждается по добавочному пути. Дельта волна может быть отрицательной и положительной.
Классификация добавочных путей
- АВ-соединение (правостороннее, левостороннее, двустороннее), пучок Кента
- Нодовентрикулярное соединение (соединяет дистальную часть АВ-узла с межжелудочковой перегородкой), волокна Махейма.
- Фасцикуловентрикулярное соединение — ствол пучка Гиса с сократительным миокардом, волокна Махейма и Лева.
- Атриофасцикулярный тракт — соединение правого предсердия со стволом пучка Гиса. Тракт Брашен-Моше.
- Атрионодальный тракт — задний межузловой тракт Джеймса. Связывает синусовый узел с дистальной частью АВ-узла с NH-зоной.
При нодовентрикулярном соединении
- интервал PR — нормальный (0,12-0,20 сек)
- дельта волна отсутствует или есть только намек на нее
- комплекс QRS нормальный
Фасцикуловентрикулярный вариант предвозбуждения желудочков
- интервал PR — нормальный
- дельта волна может быть
- комплекс QRS немного расширен
Синдром укороченного интервала PR
- функционирует атрионодальный и атриофасцикулярный тракт
- интервал PR ≤0,11 сек
- дельта волна отсутствует
- вторичные процессы реполяризации отсутствуют
Рис.2. ЭКГ при синдроме WPW.
Осложнения на фоне синдрома WPW
На фоне синдрома WPW могут быть следующие осложнения:
- пароксизмальная реципрокная АВ-тахикардия — 85%
- пароксизмальная фибрилляция предсердий — 15%
- трепетание предсердий — 5%
- сочетание у одного больного приступов реципрокной АВ-тахикардии и пароксизмальной формы фибрилляции или трепетания предсердий.
- внезапная смерть на фоне синдрома WPW наступает в 0,2% случаев
Пароксизмальная тахикардия на фоне WPW
- Пароксизмальная реципрокная АВ-тахикардия составляет более 80% случаев
- Фибрилляция предсердий 15%, трепетание — 5%
- Сочетание реципрокной АВ-тахикардии и фибрилляции/трепетания предсердий
- 0,2% внезапная смерть
Пароксизмальная реципрокная АВ-тахикардия при продольном разделении АВ-узла на 2 электрофизиологических канала — обычного и необычного типов.
Механизм развития АВ-узловой реципрокной тахикардии
Sloy Fast — наличие тахикардии с узкими комплексами QRS, суправентрикулярная тахикардия, R-R одинаковые, частота 150-180 и более импульсов в минуту.
Признаки
- зубец P позади комплекса QRS
- интервал RP’ короткий, 90 мсек и менее
- интервал PR длинный
- RP менее 50% от R-R
Рис.3. Формирование дельта волны при синдроме WPW.
Атипичная реципрокная АВ-тахикардия
или бысто-медленная реципрокная АВ-тахикардия
- сначала импульс идет по B-пути, затем по a-пути
- RP>1/2 от R-R
- RP>PR
- RP>90 мсек
Ортодромная тахикардия
Признаки
- узкий комплекс QRS, интервал R-P-одинаковый
- частота 180-250 в минуту
- происходит ретроградная активация предсердий, поэтому:
— дискретный отрицательный зубец P в отведениях II, III, aVF
— RP-P’R
— RP — 100 мсек и более
— RP<50% R-R
Добавочные пути являются ретроградно проводящими.
При возникновении экстрасистолы, экстрасистолический импульс пытается провестись через добавочный путь и АВ-соединение. По добавочному пути провестись не получается, поэтому проводится через АВ-узел. Вследствие этого возникает комплекс QRS. Далее экстрасистолический импульс застает функционирующим добавочный путь в ретроградном направлении. Ретроградно возбуждает предсердия, поэтому позади комплекса QRS появляется зубец P. Экстрасистолический импульс возвращается в АВ-узел. И если АВ-узел вышел из рефрактерного периода, то возникает круговой ритм с антероградным проведением через АВ-соединение, ретроградно по добавочному пути.
Возникает ортодромная реципрокная АВ-тахикардия. Ортодромная означает что она проходит по АВ-соединению, реципрокная — по добавочному пути. Выглядит такая тахикардия как Sloy-Fast.
Рис.4. Дельта-волна при синдроме WPW.
Атипичная ортодромная реципрокная АВ-тахикардия
Возникает вследствие того, что добавочные пути являются медленно ретроградно проводящими с затухающим (докрементным) вентрикуло-артериальным проведением, у детей имеет хроническое течение.
Проходит антероградно через АВ-соединение, затем медленно ретроградно по добавочному пути, воспринимается миокардом предсердий и возвращается в АВ-узел.
Признаки
- RP>PR
- RP>50% от R-R (похожа на Fast-Sloy)
На фоне синдрома WPW есть альтернация комплекса QRS, есть вовлечение добавочного пути на фоне тахикардии.
На фоне ортодромной АВ-тахикардии возможно присоединение блокады правой и левой ножек пучка Гиса.
-Если присоединилась блокада правой ножки, то этот добавочный путь ретроградно проводящий.
— ортодромная тахикардия + блокада левой ножки пучка Гиса
Антидромная реципрокная АВ-тахикардия при синдроме WPW
Добавочный путь обладает нормальным эффективным рефрактерным периодом. При антидромной реципрокной АВ-тахикардии происходит антероградное распространение импульса по добавочному пути и ретроградно через АВ-соединение.
Признаки
- комплексы QRS — широкие, продолжительность 0,12 сек и более
- морфология комплекса QRS напоминает желудочковую тахикардию, а именно левожелудочковую тахикардию. Но по клинической картине антидромная реципрокная АВ-тахикардия совсем не похожа на желудочковую тахикардию, пациент разговаривает и вообще ведет себя обычно.
- RP-PR
- частота 150-250 импульсов в минуту
Рис.5. Механизм возникновения ортодромной и антидромной тахикардий при синдроме WPW
Фибрилляция предсердий при синдроме WPW
Фибрилляция предсердий возникает вторично, после предшествующего приступа реципрокной АВ-тахикардии.
Отмечается неблагоприятный прогноз в течении заболевания. В предсердиях возникают дистрофические изменения из-за того, что все время происходит ретроградное возбуждение предсердий. Это способствует появлению приступов фибрилляции и трепетания предсердий.
Фибрилляция предсердий на фоне скрытого синдрома WPW
Фибрилляция предсердий на фоне скрытого синдрома WPW или на фоне продолжительного эффективного рефрактерного периода в добавочных путях.
Волны фибрилляции предсердий распространяются на желудочки через АВ-соединение. К этому добавляется функционирующие АВ-блокады. Далее волны фибрилляции распространяются на желудочки через антероградно функционирующие добавочные пути. Это может привести к внезапной смерти, возникновению тахиаритмий, которые могут трансформироваться в фибрилляцию желудочков.
При диагностике фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW на электрокардиограмме, нужно выбирать самый короткий интервал R-R:
- если интервал R-R 220 мсек и менее, то очевиден риск развития фибрилляции желудочков
- интервал R-R 250-300 мсек — возможен риск развития фибрилляции желудочков
- интервал R-R >300 мсек — незначительный риск
На фоне тахисистолии появляются узкие комплексы QRS. Объясняется это тем, что как только урежается частота сердечных сокращений, импульс проводится через АВ-соединение, появляется узкий комплекс QRS, который имеет суправентрикулярный вид. Также може быть частичный захват комплексов, он и не узкий и не широкий, такой комплекс называется сливным.
И узкий и сливной комплекс подтверждают фибрилляцию предсердий на фоне WPW.
Рис.6. ЭКГ при синдроме WPW
Лечение
В данном случае нужно назначать антиаритмики 1а или 1с классов — например, аймалин. Или проводить дефибриляцию.
Строго противопоказаны:
- сердечные гликозиды
- верапамил
Эти препараты противопоказаны, так как они увеличивают рефрактерный период в АВ-узле и укорачивают рефрактерный период в добавочных путях. Поэтому интервал R-R становится еще короче!
Может возникнуть фибрилляция предсердий на фоне синдрома WPW с высокой частотой желудочковых сокращений.
Трепетание предсердий на фоне синдрома WPW
На фоне синдрома WPW трепетание предсердий является неблагоприятным поворотом в развитии заболевания.
Трепетание предсердий осуществляется через АВ-соединение.
Трепетание предсердий с антероградным распространением импульсов по добавочному пути характеризуется высоким желудочковым ответом.
- ритм правильный
- комплексы QRS деформированы, широкие
- Частота 300 и более (у желудочковой тахикардии частота до 250)
Противопоказаны:
- сердечные гликозиды
- верапамил
Рис. 7. ЭКГ при синдроме WPW.
Метки: A тип WPW, AB тип WPW, B тип WPW, WPW, WPW-синдром, WPW-феномен, АВ-соединение, АВ-узловая реципрокная тахикардия, Аритмии, Атипичная реципрокная АВ-тахикардия, Атрионодальный тракт, Атриофасцикулярный тракт, волокна Махейма, волокна Махейма и Лева, добавочные пути, Нодовентрикулярное соединение, Ортодромная тахикардия, пароксизмальная тахикардия, пучок Кента, ретроградно проводящие пути, Тракт Брашен-Моше, трепетание предсердий на фоне WPW, Фасцикуловентрикулярное соединение, фибрилляция предсердий, ФП, ЭКГ
