Трепетание предсердий

Трепетание предсердий

Содержание
  1. Механизм возникновения трепетания предсердий
  2. Механизмы трепетания предсердий
  3. Факторы, способствующие формированию трепетания предсердий
  4. Этиология трепетания предсердий
  5. Типичное трепетание предсердий
  6. Атипичное трепетание предсердий
  7. ЭКГ
  8. Типичное трепетание предсердий
  9. Атипичное трепетание предсердий
  10. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий
  11. Лечение

Трепетание предсердий — это регулярный эктопический предсердный ритм с частотой от 220 до 400 в минуту.

Механизм возникновения трепетания предсердий

Типичное трепетание предсердий (истмусзависимое) — петля re-entry в правом предсердии вокруг кольца трикуспидального клапана против часовой стрелки

Атипичное трепетание:

  • петля вокруг кольца трикуспидального клапана по часовой стрелке (истмусзависимое)
  • петля захватывает дополнительные участки миокарда (не истмусзависимое)
  • re-entry петля в левом предсердии — вокруг кольца митрального клапана (не истмусзависимое)
Трепетание предсердий

Рис.1. Формирование петли re-entry при трепетании предсердий.

Механизмы трепетания предсердий

  • макрореентри в предсердиях в типичном случае — циркуляция возбуждения вокруг трехстворчатого клапана против часовой стрелки.
  • макрореентри в предсердиях в атипичных случаях:
  • циркуляция возбуждения вокруг трехстворчатого клапана по часовой стрелке
  • циркуляция вокруг устьев полых вен, с вовлечением в петлю ре-ентри свободной стенки правого предсердия и межпредсердной перегородки
  • петля ре-ентри в левом предсердии

Факторы, способствующие формированию трепетания предсердий

  • дилатация предсердий
  • изменение рефрактерных периодов предсердного миокарда (чаще в сторону укорочения)
  • мозаичность рефрактерных периодов предсердного миокарда

 

Трепетание I типа — трепетание предсердий с частотой 270-330 импульсов в минуту

Трепетание II типа — трепетание предсердий с частотой 330-430 импульсов в минуту

Атипичное трепетание предсердий — трепетание предсердий с частотой 220-270 импульсов в минуту

Этиология трепетания предсердий

  • ревматическое пороки митрального и трикуспидального клапанов
  • тиреотоксикоз
  • гипотиреоз
  • ишемическая болезнь сердца
  • кардиомиопатии
  • сердечная недостаточность
  • артериальная гипертензия
Трепетание предсердий

Рис. 2. ЭКГ при трепетании предсердий

Типичное трепетание предсердий

На электрокардиограмме отсутствует изоэлектрическая линия между последовательными возбуждениями предсердий. Вместо нее регистрируются волны трепетания предсердий ff. В отведениях II, III, aVF волны трепетания имеют положительную и отрицательную фазы, при этом отрицательная фаза одной волны непосредственно переходит в положительную фазу следующей. В этих отведениях формируется типичная пилообразная кривая.

 

Атипичное трепетание предсердий

Атипичное трепетание предсердий — трепетание предсердий с частотой 220-270 импульсов в минуту.

Краниальная форма трепетания предсердий характеризуется положительными (однофазными, в отличие от типичного варианта) волнами трепетания в отведениях II, III, aVF, между которыми имеются изоэлектрические промежутки.

Каудальная форма трепетания предсердий диагностируется при наличии отрицательных волн ff в тех же отведениях.

Левопредсердное трепетание — диагностируется по отведению V1, где регистрируются волны трепетания в форме «щита и меча», при этом в отведениях I, aVL, V5-V6, волны трепетания могут быть отрицательными.

 

Атриовентрикулярное проведение волн трепетания предсердий

Физиологический вариант — АВ-узловая блокада II степени с АВ-проведением в соотношении 2:1.

  • При частоте трепетания предсердий 270-340 в минуту частота желудочковых ответов будет составлять 135-170 в минуту.
  • Наиболее типичный вариант частоты желудочковых ответов 150 в минуту
  • интервалы R-R строго регулярны
  • на длинных участках ритма — умеренные колебания их продолжительности
  • на длинных участках ритма — умеренные колебания их продолжительности (10-20 мс).
  • периодика Самойлова-Венкебаха различной продолжительности
  • желудочковый ритм становится нерегулярным. При АВ-блокадах с проведением 3:1,4:1 частота желудочкового ритма близка к нормальной, составляя 70-90 в минуту.
  • интервалы R-R могут быть одинаковы, или колебаться в зависимости от постоянства соотношения проводимых и блокированных волн трепетания.
  • в больших паузах (R-R), как правило, хорошо дифференцируются волны трепетания.

ЭКГ

Типичное трепетание предсердий

  • частота 250-350. При лечении может снижаться до 200
  • волнообразная кривая без изоэлектрических интервалов
  • отрицательные волны в отведениях II, III, aVL, V6, положительные в V1

Атипичное трепетание предсердий

Атипичное трепетание предсердий (по часовой стрелке)

  • положительные волны в отведениях II, III, aVF

Атипичное трепетание предсердий (не истмусзависимое) — сильно варьирует.

  • Частота желудочковых ответов определяется АВ-блокадой, обычно 2:1 или 3:1
  • Нерегулярность проведения связана с периодикой Венкебаха
  • При укорочении волн трепетания может быть проведение 1:1
  • При нарушениях АВ-проведения блокада более, чем 3:1
Трепетание предсердий

Рис. 3. ЭКГ при трепетании предсердий

Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий

CHA2DS2-VASc

Факторы риска:

  • Застойная сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка (фракция выброса ≤ 40%) — 1 балл
  • артериальная гипертензия — 1 балл
  • возраст ≥ 75 лет — 2 балла
  • сахарный диабет — 1 балл
  • инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе — 2 балла
  • сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, переферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) — 1 балл
  • возраст 65-74 года — 1 балл
  • женский пол — 1 балл
  • сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc — ожидаемая частота инсультов за год

0 — 0%

1 — 1,3%

2 — 2,2%

3 — 3,2%

4 — 4,0%

5 — 6,7%

6 — 9,8%

7 — 9,6%

8 — 6,7%

9 — 15,2%

 

Лечение

Типичное трепетание предсердий может и должно быть полностью устранено.

Исключение — отсутствие необходимости, противопоказания, нежелание пациента.

Во всех случаях трепетания предсердий предпочтительна радиочастотная абляция.

В остальных случаях рекомендована профилактика пароксизмов аналогичная профилактике при фибрилляции предсердий.

 

 

Комментариев нет, будьте первым кто его оставит