Трепетание предсердий — это регулярный эктопический предсердный ритм с частотой от 220 до 400 в минуту.
Механизм возникновения трепетания предсердий
Типичное трепетание предсердий (истмусзависимое) — петля re-entry в правом предсердии вокруг кольца трикуспидального клапана против часовой стрелки
Атипичное трепетание:
- петля вокруг кольца трикуспидального клапана по часовой стрелке (истмусзависимое)
- петля захватывает дополнительные участки миокарда (не истмусзависимое)
- re-entry петля в левом предсердии — вокруг кольца митрального клапана (не истмусзависимое)
Рис.1. Формирование петли re-entry при трепетании предсердий.
Механизмы трепетания предсердий
- макрореентри в предсердиях в типичном случае — циркуляция возбуждения вокруг трехстворчатого клапана против часовой стрелки.
- макрореентри в предсердиях в атипичных случаях:
- циркуляция возбуждения вокруг трехстворчатого клапана по часовой стрелке
- циркуляция вокруг устьев полых вен, с вовлечением в петлю ре-ентри свободной стенки правого предсердия и межпредсердной перегородки
- петля ре-ентри в левом предсердии
Факторы, способствующие формированию трепетания предсердий
- дилатация предсердий
- изменение рефрактерных периодов предсердного миокарда (чаще в сторону укорочения)
- мозаичность рефрактерных периодов предсердного миокарда
Трепетание I типа — трепетание предсердий с частотой 270-330 импульсов в минуту
Трепетание II типа — трепетание предсердий с частотой 330-430 импульсов в минуту
Атипичное трепетание предсердий — трепетание предсердий с частотой 220-270 импульсов в минуту
Рис. 2. ЭКГ с трепетанием предсердий 4:1-2:1
Этиология трепетания предсердий
- ревматическое пороки митрального и трикуспидального клапанов
- тиреотоксикоз
- гипотиреоз
- ишемическая болезнь сердца
- кардиомиопатии
- сердечная недостаточность
- артериальная гипертензия
Типичное трепетание предсердий
На электрокардиограмме отсутствует изоэлектрическая линия между последовательными возбуждениями предсердий. Вместо нее регистрируются волны трепетания предсердий ff. В отведениях II, III, aVF волны трепетания имеют положительную и отрицательную фазы, при этом отрицательная фаза одной волны непосредственно переходит в положительную фазу следующей. В этих отведениях формируется типичная пилообразная кривая.
Атипичное трепетание предсердий
Атипичное трепетание предсердий — трепетание предсердий с частотой 220-270 импульсов в минуту.
Краниальная форма трепетания предсердий характеризуется положительными (однофазными, в отличие от типичного варианта) волнами трепетания в отведениях II, III, aVF, между которыми имеются изоэлектрические промежутки.
Каудальная форма трепетания предсердий диагностируется при наличии отрицательных волн ff в тех же отведениях.
Левопредсердное трепетание — диагностируется по отведению V1, где регистрируются волны трепетания в форме «щита и меча», при этом в отведениях I, aVL, V5-V6, волны трепетания могут быть отрицательными.
Рис.3. Трепетание предсердий.
Атриовентрикулярное проведение волн трепетания предсердий
Физиологический вариант — АВ-узловая блокада II степени с АВ-проведением в соотношении 2:1.
- При частоте трепетания предсердий 270-340 в минуту частота желудочковых ответов будет составлять 135-170 в минуту.
- Наиболее типичный вариант частоты желудочковых ответов 150 в минуту
- интервалы R-R строго регулярны
- на длинных участках ритма — умеренные колебания их продолжительности
- на длинных участках ритма — умеренные колебания их продолжительности (10-20 мс).
- периодика Самойлова-Венкебаха различной продолжительности
- желудочковый ритм становится нерегулярным. При АВ-блокадах с проведением 3:1,4:1 частота желудочкового ритма близка к нормальной, составляя 70-90 в минуту.
- интервалы R-R могут быть одинаковы, или колебаться в зависимости от постоянства соотношения проводимых и блокированных волн трепетания.
- в больших паузах (R-R), как правило, хорошо дифференцируются волны трепетания.
ЭКГ
Типичное трепетание предсердий
- частота 250-350. При лечении может снижаться до 200
- волнообразная кривая без изоэлектрических интервалов
- отрицательные волны в отведениях II, III, aVL, V6, положительные в V1
Атипичное трепетание предсердий
Атипичное трепетание предсердий (по часовой стрелке)
- положительные волны в отведениях II, III, aVF
Атипичное трепетание предсердий (не истмусзависимое) — сильно варьирует.
- Частота желудочковых ответов определяется АВ-блокадой, обычно 2:1 или 3:1
- Нерегулярность проведения связана с периодикой Венкебаха
- При укорочении волн трепетания может быть проведение 1:1
- При нарушениях АВ-проведения блокада более, чем 3:1
Рис. 4. ЭКГ при трепетании предсердий
Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий
CHA2DS2-VASc
Факторы риска:
- Застойная сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка (фракция выброса ≤ 40%) — 1 балл
- артериальная гипертензия — 1 балл
- возраст ≥ 75 лет — 2 балла
- сахарный диабет — 1 балл
- инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе — 2 балла
- сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, переферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) — 1 балл
- возраст 65-74 года — 1 балл
- женский пол — 1 балл
- сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc — ожидаемая частота инсультов за год
0 — 0%
1 — 1,3%
2 — 2,2%
3 — 3,2%
4 — 4,0%
5 — 6,7%
6 — 9,8%
7 — 9,6%
8 — 6,7%
9 — 15,2%
Лечение
Типичное трепетание предсердий может и должно быть полностью устранено.
Исключение — отсутствие необходимости, противопоказания, нежелание пациента.
Во всех случаях трепетания предсердий предпочтительна радиочастотная абляция.
В остальных случаях рекомендована профилактика пароксизмов аналогичная профилактике при фибрилляции предсердий.
Метки: re-entry, Аритмии, аритмия, атипичное трепетание, Атриовентрикулярное проведение, болезни клапанов сердца, болезни сердца, ишемическая болезнь сердца, не истмусзависимое трепетание, неправильный ритм, ритм, сердечно-сосудистые заболевания, сердце, ТП, трепетание 1 типа, трепетание 2 типа, трепетание по часовой стрелке, трепетание предсердий, щит и меч, ЭКГ
