Определения
Инфекционный эндокардит — эндоваскулярная, микробная инфекция внутрисердечных структур, соприкасающихся с кровью, включая инфицирование больших внутригрудных сосудов и внутрисердечных инородных тел (ESC).
Эндокардит — тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов (E. Braunwald)
Инфекционный эндокардит — заболевание септического генеза с преимущественным поражением клапанного или пристеночного эндокарда, характеризующееся быстрым развитием эмболических осложнений, иммунопатологических симптомов (Г.В. Кнышов).
Классификация
По локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства
- левосторонний инфекционный эндокардит нативного клапана
- левосторонний инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК)
— ранний ИЭПК: <1 года после клапанной операции
— поздний ИЭПК: >1 года после клапанной операции
- правосторонний инфекционный эндокардит
- инфекционный эндокардит, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор)
Рис. 1. Инфекционный эндокардит аортального клапана.
По форме приобретения
Инфекционный эндокардит, обусловленный оказанием медицинской помощи
- Нозокомиальный: инфекционный эндокардит, развивающийся у госпитализированных более 48 часов пациентов до развития признаков/ симптомов инфекционного эндокардита
- Ненозокомиальный: признаки/симптомы инфекционного эндокардита развиваются в течение менее чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью, и определяется как:
- связанный с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом или переливанием крови в течение менее чем 30 дней до развития первых проявлений инфекционного эндокардита; или
- связанный с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых проявлений инфекционного эндокардита; или
- инфекционный эндокардит, развившийся у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах хронических больных
Внебольничный инфекционный эндокардит
- признаки и/или симптомы инфекционного эндокардита развиваются в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев инфекции, приобретенной в результате оказания медико-санитарной помощи
- инфекционный эндокардит, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (например, у наркоманов): инфекционный эндокардит у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования.
По этиологии
Инфекционный эндокардит с положительными культурами крови
- Инфекционный эндокардит, вызванный стрептококками и энтерококками
- Стафилококковый инфекционный эндокардит
- Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови из-за предварительного лечения антибиотиками
- Инфекционный эндокардит, часто ассоциирующийся с негативными культурами крови
Вызывают редко встречающиеся микроорганизмы, такие как питательно-дефектный вариант стрептококков, редко встречающиеся грамотрицательные палочки группы HAZEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans), Brucella и грибами
Инфекционный эндокардит, связанный с постоянно негативными культурами крови
Вызывают Coxiella burnetii, Bartonella, Tropheryma whipplei, хламидии
Рис. 2. Инфекционный эндокардит митрального клапана с переходом на аортальный.
По вариантам клинического течения
Активный инфекционный эндокардит
- инфекционный эндокардит с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови
- морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции
- пациент все еще получающий антибактериальную терапию
- гистопатологические доказательства активного инфекционного эндокардита
Повторный инфекционный эндокардит
Рецидив — повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же микроорганизмами менее чем через 6 месяцев после первичного инфицирования
Повторное инфицирование — инфицирование другими возбудителями; повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после первичного инфицирования
Морфологические изменения в сердце при инфекционном эндокардите
Патоморфологические стадии инфекционного поражения эндокарда
- отечная
- язвенная
- язвенно-тромботическая
- инфильтративная
- язвенно-бородавочная
- деструктивная
- абсцедирующая
- гранулирующая
- рубцово-язвенная
- смешанная
- кальциноз
Локализация и распространенность инфекционного процесса
Эндокардит левой или правой половины сердца
- изолированный клапанный
- предсердный
- желудочковый
- эндоаортальный
- эндопульмональный
- сочетания
Инфекционный панкардит
Характер разрушения внутрисердечных структур
- разрыв хорд или паппилярных мышц атриовентрикулярных клапанов
- разрыв створок клапанов
- отрыв створок от фиброзного кольца
- перфорация створок
- краевой дефект створок (разрушение или подворот)
- аневризматическая деформация клапанов и перегородок
- дефекты перегородок (аорто-желудочковые, аорто-предсердные, межжелудочковые, желудочково-предсердные)
- обтурации полости сердца инфицированными тромбом или опухолью
Рис. 3. Макропрепарат. Вегетации на митральном клапане.
Клинические проявления инфекционного эндокардита
Инфекционный эндокардит должен подозреваться в следующих ситуациях:
- новый сердечный шум регургитации
- эмболические события неизвестного происхождения
- сепсис неизвестного происхождения (особенно, если ассоциируется с инфекционным эндокардитом, вызванным инфекцией)
- лихорадка — наиболее частый признак инфекционного эндокардита, за исключением:
— пожилых пациентов
— пациентов после предварительного лечения антибиотиками
— лиц с иммунодефицитом
Инфекционный эндокардит следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с:
- внутрисердечным протезным материалом (в том числе протезированный клапан, кардиостимулятор, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, хирургическая заплатка/проводник)
- перенесенный инфекционный эндокардит в анамнезе
- перенесенная клапанная болезнь сердца или врожденный порок сердца
- другие предрасполагающие к инфекционному эндокардиту состояния (например, иммунодефицитные состояния, в/в ведение лекарств)
- предрасполагающие и недавно перенесенные вмешательства, связанные с бактериемией
- признаки застойной сердечной недостаточности
- новое нарушение проводимости
- положительные культуры крови с типичными каузативными возбудителями инфекционного эндокардита или позитивные серологические результаты хронической Ку-лихорадки (микробиологические, данные могут предшествовать сердечным проявлениям)
- сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера
- фокальные или неспецифические нейрологические симптомы и признаки
- признаки легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний инфекционный эндокардит)
- переферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии
Рис. 4. Инфекционный эндокардит.
Модифицированные критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита
Диагноз инфекционного эндокардита определенный при наличии:
2 больших критериев, или
1 большого и 3 малых критериев, или
5 малых критериев
Диагноз инфекционного эндокардита возможен при наличии:
1 большого и 1 малого критериев, или
3 малых критерия
Малые критерии:
Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния, использование инъекций препаратов
Лихорадка: температура выше 38°С
Сосудистые явления: большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутрисердечные кровоизлияния, конъюктивиальные кровоизлияния, поражения Janeway
Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем соответствующим инфекционному эндокардиту
Большие критерии:
Положительная культура крови при инфекционном эндокардите:
Типичные микроорганизмы, соответствующие инфекционному эндокардиту, полученные из двух отдельно взятых культур крови: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, группа HACEK, Staphylococcus aureus или внебольничный энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции
или
Микроорганизмы, соответствующие инфекционному эндокардиту, полученные из стабильно положительной культуры крови: как минимум две положительные культуры крови из образцов крови, взятых с интервалом больше 12 часов или все три или больше четырех отдельно взятых культур крови (с первым и последним образцом, полученным как минимум с интервалом в 1 час).
Единичная положительная культура крови при Coxiella burrnetti или титр антител IgG 1 фазы > 1:800
Признаки вовлечения эндокарда:
- признаки инфекционного эндокардита при ЭхоКГ нативного клапана: вегетации-абсцесс- новая частичная несостоятельность протезированного клапана
- новая клапанная регургитация
Рис. 5. Макропрепарат. Вегетации на створках митрального клапана
Эхокадиографическая диагностика
Эхокардиографическая характеристика вегетаций
Размер вегетаций: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Наиболее эмбологенны крупные вегетации более 10 мм.
Форма вегетаций:
- одиночные — шаровидные на ножке, продолговатые, неправильной формы
- множественные — по типу «виноградной грозди»
Плотность вегетаций — зависит от стадии развития процесса:
Свежие — средней или низкой плотности (сопоставимы с плотностью миокарда)
Длительно существующие — высокой плотности (выглядят ярко за счет фиброзирования и кальцинирования)
По подвижности:
- подвижные
- фиксированные
Трудности эхокардиографической диагностики
Отрицательные данные при эхокардиографическом исследовании больного с инфекционным эндокардитом не могут быть причиной отмены диагноза, в 15-20% случаев ЭхоКГ не подтверждает инфекционный эндокардит.
При подозрении на инфекционный эндокардит необходимо проводить повторные эхокардиографические исследования в динамике и выполнять более точный метод — чреспищеводную эхокардиографию.
Рис. 6. ЭхоКГ картина вегетации на створке трикуспидального клапана.
Дифференциальная диагностика эхокардиографических изменений, сходных с инфекционным эндокардитом
Опухоль (папиллома или миксома) створки клапана: отсутствует клиника инфекционного эндокардита и динамика эхо-изменений, движение образования носит «желеобразный» характер, нет «острой» регургитации
Миксоматозное поражение створок клапана: как правило, поражены несколько клапанов, выраженные краевые изменения створок, частичные отрывы хорд створок и значительное пролабирование створок, нет вегетаций, отсутствует клиника инфекционного эндокардита и динамика эхо-изменений
«Старые» вегетации: как правило, повышенной эхогенности, кальцинированные, отсутствует клиника инфекционного эндокардита, динамика
Небактериальный тромботический эндокардит (у онкологических больных, у пациентов на гемодиализе): на фиброзных кольцах и створках клапанов со стороны желудочков и в выносящем тракте желудочков, возбудитель отсутствует.
Системные изменения створок клапанов: сопровождаются отеком и утолщением створок, их неоднородной эхогенностью, отсутствуют вегетации
Тромб на протезе: может симулировать вегетацию, отсутствует клиника инфекционного эндокардита, на фоне терапии тромб может лизироваться
Артефакт от кальцината или протеза: может создавать иллюзию вегетации, исчезает при изменении эхо-сечения
Эхокардиографические придикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с инфекционным эндокардитом
- перианнулярные осложнения
- тяжелая левосторонняя клапанная регургитация
- низкая фракция выброса левого желудочка
- легочная гипертензия
- большие вегетации
- тяжелая дисфункция протезированного клапана
- преждевременное закрытие митрального клапана и другие признаки повышенного диастолического давления
Метки: бактерии в сердце, болезни сердца, грибки в сердце, заболевания миокарда, инфекция, ИЭ, разрушение клапанов сердца, сердечно-сосудистые заболевания, стафилококковый эндокардит, Эндокардит
