Диагностика митральной недостаточности

Диагностика митральной недостаточности

Содержание
  1. Аускультация
  2. Эхокардиография
  3. Показания к трансторакальной эхокардиографии
  4. Оценка митральной регургитации при ЭхоКГ
  5. Чреспищеводная эхокардиография
  6. Инвазивная диагностика
  7. Зондирование сердца
  8. Коронарография

Митральная недостаточность (митральная регургитация) – обратный ток крови в левое предсердие в систолу желудочков из-за нарушения целостности митрального клапана.

Пациентам с выявленной митральной недостаточностью необходимо динамическое наблюдение. Целью динамического наблюдения является оценка клинических симптомов, фракции выброса и размера левого желудочка, толерантности к физической нагрузке.

Бессимптомные пациенты с легкой митральной недостаточностью без увеличения левых камер и легочной гипертензии должны наблюдаться 1 раз в год. А также такие пациенты должны быть проинструктированы о необходимости обращаться к врачу при изменении клинических симптомов.

При появлении новых симптомов, особенно у пациентов с умеренной митральной регургитацией необходимо выполнение эхокардиографии не реже 1 раза в год.

Бессимптомные пациенты с тяжелой митральной недостаточностью и асимптомные с дисфункцией левого желудочка должны наблюдаться раз в 6-12 месяцев. Если не удается собрать анамнез о жалобах при физической нагрузке, рекомендуется выполнение нагрузочных тестов для получения дополнительных данных о толерантности к физической нагрузке. При нагрузочных тестах необходимо измерение давления в легочной артерии и оценка степени тяжести митральной регургитации в течении выполнения теста.

Диагностика митральной недостаточности

Жалобы пациента при хронической митральной недостаточности долгое время могут отсутстовать. Необходимо обратить внимание на оценку толерантности к физической нагрузке.

При осмотре пациента необходимо уловить смещение верхушечного толчка из-за тяжелой митральной регургитации, которая привела к дилатации полостей сердца.

Аускультация

При аускультации выслушиваются

  • Голосистолический шум, который может и отсутствовать.
  • Третий тон сердца
  • Ранний диастолический шум

Эхокардиография

Методом выбора для диагностики митральной недостаточности является трансторакальная эхокардиография. Эхокардиография помогает в оценке степени тяжести и поражения митрального клапана. При недостаточной оценке митральной регургитации трансторакально, рекомендуется выполнение чреспищеводной (ЧПЭхоКГ) эхокардиографии. Чреспищеводная эхокардиография поможет оценить более детально поражение клапана и определиться с оптимальной тактикой хирургического лечения. При эхокардиографии необходима оценка легочной гипертензии для оценки прогноза заболевания.

Показания к трансторакальной эхокардиографии

  • Оценка размеров всех камер сердца и расчет фракции выброса левого желудочка
  • Определение давления в легочной артерии
  • Определение тяжести митральной регургитации
  • Оценка поражения митрального клапана
  • В качестве точки отсчета после реконструктивой операции на митральном клапане или протезирования митрального клапана.

ЭхоКГ должна выполняться всем бессимптомным пациентам с умеренной или тяжелой митральной недостаточностью каждые 6-12 месяцев. Оценивается фракция выброса и конечный систолический размер.

 

Видео 1. Эхокардиография при тяжелой митральной недостаточности.  Митральная недостаточность 2-мя эксцентричными потоками.

Бессимптомным пациентам может быть выполнена нагрузочная эхокардиография для оценки толерантности к физической нагрузке, оценке давления в легочной артерии и тяжести митральной регургитации.

Бессимптомным пациентам, с минимальной митральной регургитацией, без увеличения полостей сердца, не рекомендуется рутинное динамическое наблюдение с помощью эхокардиографии.

Оценка митральной регургитации при ЭхоКГ

При выполнении эхокардиографии рекомендуется количественная оценка тяжести митральной недостаточности. Измерение давления в легочной артерии по измерению скорости трикуспидальной регургитации в последующем используется для выбора времени операции на митральном клапане.

При каждом исследовании должно быть зарегистрировано артериальное давление, так как оно может влиять на степень тяжести митральной регургитации.

Эхокардиография должна определить причину митральной недостаточности.

При дилатации левого желудочка и расширении фиброзного кольца или ишемической болезни сердца и ограничения подвижности створок митрального клапана из-за локальной дисфункции левого желудочка, возникает центральный поток регургитации при анатомически нормальном митральном клапане.

При митральной регургитации, обусловленной органической природой (чаще из-за кальциноза МК), поток будет эксцентричный. В таком случае необходимо оценить степень отложения кальция в створках клапана, и в кольце.

Диагностика митральной недостаточности

Диагностика митральной недостаточности

Рис.2. ЭхоКГ при тяжелой митральной недостаточности. Митральная недостаточность 2-мя эксцентричными потоками.

Существует система  А. Carpentier для оценки анатомических и физиологических особенностей клапана, оценивается движение свободного края створки относительно фиброзного кольца.

Система  А. Carpentier

Тип I — нормальное

Тип II – увеличенное, как при пролапсе митрального клапана

Тип IIIa – ограниченное, как в систолу, так и в диастолу

Тип IIIb – ограниченное только в систолу

Параметры эхокардиографии для оценки митральной недостаточности:

  • Ширина и площадь цветного потока
  • Интенсивность CW-сигнала
  • Контур легочного венозного потока
  • Количественная оценка эффективного регургитационного отверстия
  • Объем регургитации
  • Максимальной скорости митрального потока
  • Размеры левых камер

Если данных по эхокардиографии недостаточно для оценки митральной регургитации, то необходимо выполнение чреспищеводной эхокардиографии, зондирование сердца, магнитно-резонансной томографии.

Признаки тяжелой митральной недостаточности

  • Объем регургитации более 60 мл
  • Эффективное регургитационное отверстие (ЭРО) более 0,4 см2
  • VE более 150см/сек
  • Ретроградный кровоток в легочных венах
  • Интенсивный асимметричный поток по CW
  • Vena contracta > 7 мм
  • Площадь регургитации > 40% от площади предсердия (при центральном потоке)
  • Прилегание к стенке предсердия
  • Прогиб межпредсердной перегородки
  • Увеличение левого желудочка и левого предсердия
Диагностика митральной недостаточности

Рис. 3. Эхокардиография при тяжелой митральной недостаточности.

Чреспищеводная эхокардиография

Показания

Дооперационная или интраоперационная чреспищеводная эхокардиография показана всем пациентам с тяжелой митральной регургитацией, для оценки возможности и планирования техники операции.

Чреспищеводная эхокардиография показана пациентам, у которых трансторакальная эхокардиография не обеспечивает достоверную диагностическую информацию относительно тяжести митральной регургитации, возникновения ее механизма и состояния функции левого желудочка.

Чреспищеводная эхокардиография не показана для рутинного обследования пациентов с митральной регургитацией.

Диагностика митральной недостаточности

Инвазивная диагностика

Зондирование сердца

Левая вентрикулография показана в том случае, когда неинвазивные методы не позволяют достоверно оценить степень митральной регургитации, или когда результаты противоречат друг другу. Также если давление в легочной артерии непропорционально тяжести митральной регургитации по неинвазивным исследованиям, то рекомендуется измерение гемодинамики.

Коронарография

Пациентам с риском ишемической болезни сердца перед протезированием или реконструкцией митрального клапана рекомендуется выполнение коронарографии.

Пожилым, пациентам с гиперхолистеринемией, артериальной гипертензией или с подозрением, что митральная недостаточность ишемического происхождения (вследствие инфаркта миокарда), коронарография должна быть выполнена в обязательном порядке.

Диагностика митральной недостаточности

Рис. 4. Эхокардиография при тяжелой митральной недостаточности — vena contracta 8 мм.

Метки: , , , , , , , , , , , , , , , ,

Комментариев нет, будьте первым кто его оставит