Диагностика открытого овального окна

Определение

Открытое овальное окно (ООО) – межпредсердное сообщение, которое представляет собой «зондовое» отверстие, расположенное в центральной части межпредсердной перегородки – в области овальной ямки, образуется накладывающимися друг на друга частями  клапанной заслонки и овальным отверстием. Открытое овальное окно представляет собой рудимент нормального кровоснабжения эмбриона, не является врожденным пороком сердца и относится к малым аномалиям сердца.

Функционирующее овальное окно – есть гемодинамический сброс тока крови через ООО.

Диагностика ООО

Диагностика открытого овального окна направлена не только на его выявление, но и на определение гемодинамической значимости.

Обычная трансторакальная эхокардиография обладает 7% специфичностью, которая увеличивается до 50% при введении контраста. Обычная трансторакальная ЭхоКГ не подходит для решения экспертных вопросов и обследования пациентов из групп риска. Диагностическая точность трансторакальной эхокардиографии с контрастированием приравнивается к чреспищеводной эхокардиографии. Золотым стандартом в диагностике ООО является чреспищеводная эхокардиография, которая обладает 89% чувствительностью и 91,4% специфичностью. ТКД с контрастированием  и эмболодетекцией доказывает наличие право-левого шунтирующего сброса, чувствительность и специфичность при этом 95%, но не дает представления о морфологии и локализации коммуникации.

Эхокардиография

Во многих случаях проведение трансторакальной эхокардиографии бывает достаточной для выявления открытого овального окна. Исключениями являются дайверы, которые погружаются на глубину более 30 метров, летчики истребителей, испытывающие нагрузки в несколько атмосфер. В таких случаях чувствительность трансторакальной эхокардиографии оказывается недостаточной для выявления гемодинамически значимого сброса тока крови и отличия дефекта межпредсердной перегородки от ООО.

При проведении трансторакальной эхокардиографии для диагностики ООО используются эпигастральное и парастернальное сечения по короткой оси.

Основным диагностическим критерием для наличия ООО считается выявление косого сброса тока слева-направо и измерение диаметра струи, по которому судят о ширине отверстия.

Величину сброса тока крови через открытое овальное окно определяют, измеряя объемный легочный кровоток (Qp) и объемный системный кровоток (Qs). По их отношению вычисляется величина шунта. В норме соотношение Qp/Qs должно быть равно 1,0. Отношение более 2,0 является показанием к оперативному закрытию ООО. Для окклюдерного закрытия ООО достаточно соотношения Qp/Qs 1,5.

Для достоверной диагностики ООО рекомендовано выполнять пробу Вальсальвы (вдох и нутуживание) и оценивать наличие кровотока в цветном допплеровском режиме.

Малое ООО – 2 мм

Среднее ООО – 2-4 мм

Большое ООО – более 4 мм

Открытое овальное окно. Визуализируется сброс тока крови слева-направо. Диаметр струи 4 мм.

Чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография наиболее достоверна в диагностике открытого овального окна.

При проведении ЧП эхокардиографии необходимо применение импульсно-волнового и постоянного допплеровского режимов для измерения скорости шунтирования. Необходимо уточнить направление сброса и его длительность.

Для улучшения визуализации открытого овального окна любого размера чреспищеводная эхокардиография дополняется контрастированием правых отледов сердца с выполнением пробы Вальсальвы.

Контрастная эхокардиография

Контрастная эхокардиография основана на введение контрастного вещества в венозную систему, контрастирование правых камер сердца и появлении паттернов (мелких пузырьков) в левых камерах при наличии открытого овального окна на эхокардиографии.

Для контрастирования правых отделов сердца используют взболтанный 0,9% раствор NaCl или 0,3% раствор перекиси водорода. Также существуют специальные контрастные вещества.

Сразу после введения контрастного вещества пациент выполняет пробу Вальсальвы, и при наличии открытого овального окна на эхокардиографии появляются паттерны в левых отделах сердца.

К пролонгированной контрастной эхокардиографии относится капельное введение 0,3% раствора перекиси водорода. Вводимый раствор перекиси образует внутри вен микропузырьки кислорода, которые являются относительно безопасными газовыми микроэмболами.

После проведения контрастирования, оценивается количество пузырьков, которые появились в левых отделах сердца в течение первых 3-х циклов.

• Менее 10 пузырьков – малый шунтирующий сброс
• 10-20 пузырьков – умеренный сброс
• Более 20 пузырьков – значительный шунтирующий сброс

При отсутствии функционирующего открытого овального окна паттерны не должны появляться в левых камерах сердца, так как пузырьки такого размера не могут преодолеть легочную каппилярную сеть. Риск осложнений при контрастной эхокардиографии не превышает 0,06% случаев преходящей неврологической дисфункции, обусловленной воздушной эмболией.

3D-чреспищеводная эхокардиография

3D-чреспищеводная эхокардиография с контрастированием правых камер сердца и выполнением пробы Вальсальвы является оптимальной для уточнения морфологии открытого овального окна и величины сброса тока крови.

Оценка сброса при 3D-ЧП эхокардиографии

1 степень, малый сброс – менее 9 пузырьков

2 степень, умеренный сброс – 10-29 пузырьков

3 степень, большой сброс – более 30 пузырьков

В случае гемодинамически значимых сбросов, чаще это относится к дефекту межпредсердной перегородки, в эхокардиографическом протоколе необходимо указать и оценить сопутствующие состояния и параметры:

• Транссептальный градиент или скорость сброса через МПП
• Дилатация правых отделов сердца и легочной артерии
• Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки
• Легочную гипертензию
• Qp/Qs – отношение легочного кровотока к системному
• Легочное сопротивление
• Систолическую и диастолическую функции правого и левого желудочков

Ограничения функциональных методов исследования при диагностике открытого овального окна

1. Плохая визуализация и узкое акустическое окно при трансторакальной эхокардиографии
2. Сложность выполнения пробы Вальсальвы при чреспищеводной эхокардиографии
3. Сложность использования допплера при ЧП эхокардиографии, так как за шунтирующий поток могут быть приняты другие потоки, например аномальный дранаж из легочных вен, поток из нижней полой вены и т.д)
4. Плохая визуализация паттернов при контрастировании ООО малого размера

Чреспищеводная эхокардиография

Отличие открытого овального окна (ООО) от дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП)

Эхо-признаки:

При ООО – наличие четкого наложения первичной и вторичной перегородок с формированием канала межпредсердной коммуникации. Косой сброс тока крови.

При ДМПП – дефицит ткани перегородки. Сброс тока крови прямой.

Осложнения при ООО

Открытое овальное окно является кардиальной причиной ишемического инсульта с низкой или, при определенных условиях, со средней степенью риска кардиоэмболии головного мозга.

Основные факторы риска тромбоэмболических осложнений при открытом овальном окне:

• Семейный анамнез криптогенных инсультов у пациентов с ООО
• Молодой возраст, менее 55 лет
• Сопутствующий флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей и малого таза
• Различные инвазивные медицинские манипуляции
• Молодые женщины с наличием мигренозных головных болей

Эхокардиографическими предикторами криптогенного инсульта, связанными с открытым овальным окном, являются:

• Появление сброса тока крови при пробе Вальсальвы
• Большой размер ООО, более 4 мм
• Евстахиев клапан
• Положительный тест с контрастированием

Криптогенный ишемический инсульт при открытом овальном окне

Метки: 3D-чреспищеводная эхокардиография при ООО, дефект межпредсердной перегородки, ДМПП, контрастная эхокардиография при ООО, малые аномалии сердца, МАС, ООО, Осложнения при ООО, Открытое овальное окно, сердце, эхокардиография при ооо