Инфекционный эндокардит протезированного клапана
Инфекционный эндокардит протезированного клапана является самой тяжелой формой инфекционного эндокардита и встречается у 1-6% пациентов с протезами клапанов. При инфекционном эндокардите протезированного клапана отмечена очень высокая внутрибольничная смертность — 20-40%.
Ранний инфекционный эндокардит протезированного клапана определяется как возникающий в течение 1 года после операции, а поздний — через 1 год. При этом важно не время от момента проведения хирургической процедуры до начала инфекционного эндокардита, а разовьется инфекционный эндокардит после операции или нет и какой при этом микроорганизм примет участие.
Негативная эхокардиография при инфекционном эндокардите протезированного клапана наблюдается часто и не исключает диагноза.
Лечение инфекционного эндокардита
Основой лечения больных инфекционным эндокардитом является антибактериальная терапия и своевременное хирургическое лечение.
Антибактериальная терапия, как правило, осуществляется бактерицидными препаратами (исключение: Ванкомицин, Линезолид), в максимальных дозах и длительное время. При отсутствии эффекта через 3-5 дней терапии (нет нормализации температуры) при не осложненном течении инфекционного эндокардита необходима смена антибиотика.
Исключением из правила является инфекционный эндокардит трикуспидального клапана. При этом инфильтративные очаги в легких становятся основной причиной длительной лихорадки, которая поддерживается множественными очагами инфильтрации и деструкции в легких.
Хирургическая тактика при инфекционном эндокардите протезированного клапана
Хирургическая тактика при инфекционном эндокардите протезированного клапана рекомендуется в подгруппах пациентов с высоким уровнем риска. Например, инфекционный эндокардит протезированного клапана, осложненный сердечной недостаточностью, тяжелой дисфункцией протеза, абсцессом или стойкой лихорадкой.
Прежде всего, ранняя операция необходима при раннем стафилококковом или инфекционном эндокардите протезированного клапана, вызванном грибами или другими высоко резистентными организмами.
Поэтому во всех случаях раннего инфекционного эндокардита протезированного клапана необходимо рассматривать хирургическое вмешательство. Поскольку большинство из них вызваны стафилококками или другими агрессивными микроорганизмами.
Хирургическая тактика при инфекционном эндокардите левостороннего нативного клапана
Хирургическое лечение используется примерно у половины пациентов с инфекционным эндокардитом из-за серьезных осложнений. Оперативное лечения должно рассмативаться в активной фазе, то есть когда пациент продолжает получать лечение антибиотиками. Прежде всего причинами для этого являются стремление избежать прогрессирование сердечной недостаточности, необратимость структурных нарушений, вызываемых тяжелой инфекцией и предотвращении системных эмболий.
Хирургическое вмешательство оправдано у пациентов с факторами высокого риска, которые делают возможность излечения антибиотиками маловероятной, у пациентов, которые не имеют сопутствующих заболеваний или осложнений, ухудшающих перспективу выздоровления.
В некоторых случаях, хирургическое вмешательство должно быть выполнено на экстренной (в течение 24 часов) или срочной (в течение нескольких дней) основе, независимо от продолжительности от лечения антибиотиками. Хирургическое вмешательство может быть отложено. Это делается для того, чтобы пациент мог получить лечение антибиотиками до проведения плановой хирургической процедуры. Но при этом, пациент должен находиться под тщательным клиническим и эхокардиографическим наблюдением.
Тремя основными показаниями к ранней хирургии инфекционного эндокардита являются:
- сердечная недостаточность
- неконтролируемая инфекция
- профилактика эмболических событий
Поражение митрального клапана при инфекционном эндокардите
Показания и время для операции при инфекционном эндокардите левостороннего нативного клапана при сердечной недостаточности
Неотложное:
- инфекционный эндокардит протезированного клапана с тяжелой протезной несостоятельностью или обструкцией. Которые вызывают рефрактерный легочный отек или кардиогенный шок.
- инфекционный эндокардит протезированного клапана с фистулой в сердечную камеру или перикард. Также вызывающие рефрактерный легочной отек или шок.
- аортальный или митральный инфекционный эндокардит с тяжелой острой регургитацией или клапанной обструкцией. Которые вызывают рефрактерный легочной отек или кардиогенный шок.
- аортальный или митральный инфекционный эндокардит с фистулой в камеры сердца или перикард. Вызывающие рефрактерный легочный отек или шок.
Срочное:
- инфекционный эндокардит протезированного клапана с тяжелой дисфункцией протеза или персистирующей сердечной недостаточностью.
- аортальный или митральный инфекционный эндокардит с тяжелой острой регургитацией или клапанной обструкцией. Также может быть персистирующая сердечная недостаточность или эхокардиографическими признаками низкой гемодинамической толерантности (митральное закрытие или легочная гипертензия).
Плановое:
- тяжелая несостоятельность протеза без сердечной недостаточности.
- аортальный или митральный инфекционный эндокардит с тяжелой регургитацией или без сердечной недостаточности.
Замена митрального клапана при инфекционном эндокардите
Показания и время для операции при инфекционном эндокардите левостороннего нативного клапана при неконтролируемой инфекции
Срочное:
- локальная неконтролируемая инфекция (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, большие вегетации)
- персистирующая лихорадка и позитивные культуры крови > 7-10 дней
Срочное/плановое:
- инфекционный эндокардит, вызванный грибами или мультирезистентными микроорганизмами
Показания и время для операции при инфекционном эндокардите левостороннего нативного клапана при профилактике эмболий
Срочное:
- аортальный или митральный инфекционный эндокардит с большими вегетациями (> 10 мм). Которые приводят к одному или более эмболическим эпизодам, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию.
- аортальный или митральный инфекционный эндокардит с большими вегетациями (> 10 мм) и другими предикторами осложненного течения. Такими предикторами являются сердечная недостаточность, персистирующая инфекция, абсцесс.
- выявление очень больших вегетаций (> 15 мм)
Показания для операции при инфекционном эндокардите правостороннего нативного клапана
- затруднена эрадикация возбудителей (например, персистирующие грибы) или бактериемия в течение > 7 дней (например, S. aureus, P. aeruginosa), несмотря на адекватную антибактериальную терапию
- персистирующие вегетации трикуспидального клапана > 20 мм после повторной легочной эмболии с или без сопутствующей правожелудочковой сердечной недостаточностью
- вторичная правожелудочковая сердечная недостаточность при тяжелой трикуспидальной регургитации с плохим ответом на диуретическую терапию
Замена митрального клапана при инфекционном эндокардите
Профилактика инфекционного эндокардита
Процедуры с высоким риском инфекционного эндокардита
Рассмотрим некоторые процедуры с высоким риском развития инфекционного эндокардита. Самым частым случаем антибактериальной профилактики является применение ее при стоматологических процедурах. В основном, такими являются манипуляции на десневой ткани, периапикальной области зубов или перфорации слизистой оболочки рта.
Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при местном обезболивании неинфицированных тканей, снятии швов, рентгенографии зубов, установке или коррекции съемных ортодонтических устройств или брекетов. Профилактика также не рекомендуется при потере молочных зубов, травмах губ и слизистой оболочки полости рта.
Патология сердца с высоким риском инфекционного эндокардита
Профилактика с помощью антибиотиков должна быть рекомендована пациентам с высоким риском инфекционного эндокардита. Такими являются пациенты с искусственным клапаном, перенесшие инфекционный эндокардит или с врожденными пороками сердца.
- цианотичные врожденные пороки сердца или без предшествующего вмешательства
- врожденные пороки сердца с полным восстановлением (хирургическим или чрескожным) в течение 6 месяцев
- когда резидуальный дефект сохраняется после хирургической операции или чрескожного вмешательства
Профилактика с помощью антибиотиков далее не рекомендована при других формах клапанных или врожденных пороках сердца.
Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендовано при процедурах на респираторном тракте — бронхоскопия, ларингоскопия, интубация. Также не рекомендовано при процедурах на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах — чреспищеводная ЭхоКГ, гастроскопия. При манипуляциях на коже или мягких тканях также рекомендуется отказаться от антибиотиков.
Метки: бактерии в сердце, болезни клапанов сердца, болезни сердца, высокая температура, грибки в сердце, инфекционый эндокардит, инфекция, лечение, лихорадка, операции на клапанах сердца, протез сердца, протезированный клапан сердца, сердечная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, сердце, стафилококки, хирургия сердца, эмболии, Эндокардит
