Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит

Содержание
  1. Определения
  2. Классификация
  3. По локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства
  4. По форме приобретения
  5. По этиологии
  6. По вариантам клинического течения
  7. Морфологические изменения в сердце при инфекционном эндокардите
  8. Патоморфологические стадии инфекционного поражения эндокарда
  9. Локализация и распространенность инфекционного процесса
  10. Характер разрушения внутрисердечных структур
  11. Клинические проявления инфекционного эндокардита
  12. Модифицированные критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита
  13. Эхокадиографическая диагностика
  14. Эхокардиографическая характеристика вегетаций
  15. Трудности эхокардиографической диагностики
  16. Дифференциальная диагностика эхокардиографических изменений, сходных с инфекционным эндокардитом
  17. Эхокардиографические придикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с инфекционным эндокардитом

Определения

Инфекционный эндокардит — эндоваскулярная, микробная инфекция внутрисердечных структур, соприкасающихся с кровью, включая инфицирование больших внутригрудных сосудов и внутрисердечных инородных тел (ESC).

Эндокардит — тяжелое воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов (E. Braunwald)

Инфекционный эндокардит — заболевание септического генеза с преимущественным поражением клапанного или пристеночного эндокарда, характеризующееся быстрым развитием эмболических осложнений, иммунопатологических симптомов (Г.В. Кнышов).

Классификация

По локализации инфекции, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства

  • левосторонний инфекционный эндокардит нативного клапана
  • левосторонний инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК)

— ранний ИЭПК: <1 года после клапанной операции

— поздний ИЭПК: >1 года после клапанной операции

  • правосторонний инфекционный эндокардит
  • инфекционный эндокардит, связанный с внутрисердечными устройствами (временный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор)
Инфекционный эндокардит

Рис. 1. Инфекционный эндокардит аортального клапана.

По форме приобретения

Инфекционный эндокардит, обусловленный оказанием медицинской помощи

  1. Нозокомиальный: инфекционный эндокардит, развивающийся у госпитализированных более 48 часов пациентов до развития признаков/ симптомов инфекционного эндокардита
  2. Ненозокомиальный: признаки/симптомы инфекционного эндокардита развиваются в течение менее чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помощью, и определяется как:
  •  связанный с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиализом или переливанием крови в течение менее чем 30 дней до развития первых проявлений инфекционного эндокардита; или
  • связанный с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых проявлений инфекционного эндокардита; или
  • инфекционный эндокардит, развившийся у лиц, проживающих в домах престарелых или находящихся длительное время в хосписах хронических больных

Внебольничный инфекционный эндокардит

  • признаки и/или симптомы инфекционного эндокардита развиваются в течение менее 48 часов после обращения у пациента без критериев инфекции, приобретенной в результате оказания медико-санитарной помощи
  • инфекционный эндокардит, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов (например, у наркоманов): инфекционный эндокардит у активного внутривенного наркомана без других источников инфицирования.

По этиологии

Инфекционный эндокардит с положительными культурами крови

  1. Инфекционный эндокардит, вызванный стрептококками и энтерококками
  2. Стафилококковый инфекционный эндокардит
  • Инфекционный эндокардит с отрицательными культурами крови из-за предварительного лечения антибиотиками
  • Инфекционный эндокардит, часто ассоциирующийся с негативными культурами крови

Вызывают редко встречающиеся микроорганизмы, такие как питательно-дефектный вариант стрептококков, редко встречающиеся грамотрицательные палочки группы HAZEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans), Brucella и грибами

Инфекционный эндокардит, связанный с постоянно негативными культурами крови

Вызывают Coxiella burnetii, Bartonella, Tropheryma whipplei, хламидии

Инфекционный эндокардит

Рис. 2. Инфекционный эндокардит митрального клапана с переходом на аортальный.

По вариантам клинического течения

Активный инфекционный эндокардит

  • инфекционный эндокардит с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови
  • морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции
  • пациент все еще получающий антибактериальную терапию
  • гистопатологические доказательства активного инфекционного эндокардита

Повторный инфекционный эндокардит

Рецидив —  повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же микроорганизмами менее чем через 6 месяцев после первичного инфицирования

Повторное инфицирование —  инфицирование другими возбудителями; повторные эпизоды инфекционного эндокардита, вызванные теми же бактериями более чем через 6 месяцев после первичного инфицирования

 

Морфологические изменения в сердце при инфекционном эндокардите

Патоморфологические стадии инфекционного поражения эндокарда

  • отечная
  • язвенная
  • язвенно-тромботическая
  • инфильтративная
  • язвенно-бородавочная
  • деструктивная
  • абсцедирующая
  • гранулирующая
  • рубцово-язвенная
  • смешанная
  • кальциноз

Локализация и распространенность инфекционного процесса

Эндокардит левой или правой половины сердца

  • изолированный клапанный
  • предсердный
  • желудочковый
  • эндоаортальный
  • эндопульмональный
  • сочетания

Инфекционный панкардит

Характер разрушения внутрисердечных структур

  • разрыв хорд или паппилярных мышц атриовентрикулярных клапанов
  • разрыв створок клапанов
  • отрыв створок от фиброзного кольца
  • перфорация створок
  • краевой дефект створок (разрушение или подворот)
  • аневризматическая деформация клапанов и перегородок
  • дефекты перегородок (аорто-желудочковые, аорто-предсердные, межжелудочковые, желудочково-предсердные)
  • обтурации полости сердца инфицированными тромбом или опухолью
Инфекционный эндокардит

Рис. 3. Макропрепарат. Вегетации на митральном клапане.

Клинические проявления инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит должен подозреваться в следующих ситуациях:

  • новый сердечный шум регургитации
  • эмболические события неизвестного происхождения
  • сепсис неизвестного происхождения (особенно, если ассоциируется с инфекционным эндокардитом, вызванным инфекцией)
  • лихорадка — наиболее частый признак инфекционного эндокардита, за исключением:

— пожилых пациентов

— пациентов после предварительного лечения антибиотиками

— лиц с иммунодефицитом

 

Инфекционный эндокардит следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с:

  • внутрисердечным протезным материалом (в том числе протезированный клапан, кардиостимулятор, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, хирургическая заплатка/проводник)
  • перенесенный инфекционный эндокардит в анамнезе
  • перенесенная клапанная болезнь сердца или врожденный порок сердца
  • другие предрасполагающие к инфекционному эндокардиту состояния (например, иммунодефицитные состояния, в/в ведение лекарств)
  • предрасполагающие и недавно перенесенные вмешательства, связанные с бактериемией
  • признаки застойной сердечной недостаточности
  • новое нарушение проводимости
  • положительные культуры крови с типичными каузативными возбудителями инфекционного эндокардита или позитивные серологические результаты хронической Ку-лихорадки (микробиологические, данные могут предшествовать сердечным проявлениям)
  • сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера
  • фокальные или неспецифические нейрологические симптомы и признаки
  • признаки легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний инфекционный эндокардит)
  • переферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии
Инфекционный эндокардит

Рис. 4. Инфекционный эндокардит.

Модифицированные критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита

Диагноз инфекционного эндокардита определенный при наличии:

2 больших критериев, или

1 большого и 3 малых критериев, или

5 малых критериев

 

Диагноз инфекционного эндокардита возможен при наличии:

1 большого и 1 малого критериев, или

3 малых критерия

 

Малые критерии:

Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния, использование инъекций препаратов

Лихорадка: температура выше 38°С

Сосудистые явления: большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутрисердечные кровоизлияния, конъюктивиальные кровоизлияния, поражения Janeway

Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор

Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем соответствующим инфекционному эндокардиту

 

Большие критерии:

Положительная культура крови при инфекционном эндокардите:

Типичные микроорганизмы, соответствующие инфекционному эндокардиту, полученные из двух отдельно взятых культур крови: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, группа HACEK, Staphylococcus aureus или внебольничный энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции

или

Микроорганизмы, соответствующие инфекционному эндокардиту, полученные из стабильно положительной культуры крови: как минимум две положительные культуры крови из образцов крови, взятых с интервалом больше 12 часов или все три или больше четырех отдельно взятых культур крови (с первым и последним образцом, полученным как минимум с интервалом в 1 час).

Единичная положительная культура крови при Coxiella burrnetti или титр антител IgG 1 фазы > 1:800

 

Признаки вовлечения эндокарда:

  • признаки инфекционного эндокардита при ЭхоКГ нативного клапана: вегетации-абсцесс- новая частичная несостоятельность протезированного клапана
  • новая клапанная регургитация
Инфекционный эндокардит

Рис. 5. Макропрепарат. Вегетации на створках митрального клапана

Эхокадиографическая диагностика

Эхокардиографическая характеристика вегетаций

Размер вегетаций: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Наиболее эмбологенны крупные вегетации более 10 мм.

Форма вегетаций:

  • одиночные — шаровидные на ножке, продолговатые, неправильной формы
  • множественные — по типу «виноградной грозди»

Плотность вегетаций — зависит от стадии развития процесса:

Свежие — средней или низкой плотности (сопоставимы с плотностью миокарда)

Длительно существующие — высокой плотности (выглядят ярко за счет фиброзирования и кальцинирования)

По подвижности:

  • подвижные
  • фиксированные

 

Трудности эхокардиографической диагностики

Отрицательные данные при эхокардиографическом исследовании больного с инфекционным эндокардитом не могут быть причиной отмены диагноза, в 15-20% случаев ЭхоКГ не подтверждает инфекционный эндокардит.

При подозрении на инфекционный эндокардит необходимо проводить повторные эхокардиографические исследования в динамике и выполнять более точный метод — чреспищеводную эхокардиографию.

Инфекционный эндокардит

Рис. 6. ЭхоКГ картина вегетации на створке трикуспидального клапана.

Дифференциальная диагностика эхокардиографических изменений, сходных с инфекционным эндокардитом

Опухоль (папиллома или миксома) створки клапана: отсутствует клиника инфекционного эндокардита и динамика эхо-изменений, движение образования носит «желеобразный» характер, нет «острой» регургитации

Миксоматозное поражение створок клапана: как правило, поражены несколько клапанов, выраженные краевые изменения створок, частичные отрывы хорд створок и значительное пролабирование створок, нет вегетаций, отсутствует клиника инфекционного эндокардита и динамика эхо-изменений

«Старые» вегетации: как правило, повышенной эхогенности, кальцинированные, отсутствует клиника инфекционного эндокардита, динамика

Небактериальный тромботический эндокардит (у онкологических больных, у пациентов на гемодиализе): на фиброзных кольцах и створках клапанов со стороны желудочков и в выносящем тракте желудочков, возбудитель отсутствует.

Системные изменения створок клапанов: сопровождаются отеком и утолщением створок, их неоднородной эхогенностью, отсутствуют вегетации

Тромб на протезе: может симулировать вегетацию, отсутствует клиника инфекционного эндокардита, на фоне терапии тромб может лизироваться

Артефакт от кальцината или протеза: может создавать иллюзию вегетации, исчезает при изменении эхо-сечения

 

Эхокардиографические придикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с инфекционным эндокардитом

  • перианнулярные осложнения
  • тяжелая левосторонняя клапанная регургитация
  • низкая фракция выброса левого желудочка
  • легочная гипертензия
  • большие вегетации
  • тяжелая дисфункция протезированного клапана
  • преждевременное закрытие митрального клапана и другие признаки повышенного диастолического давления
Кардиомиопатия Takotsubo
Заболевания миокарда
0 0
Некомпактный миокард желудочков
Заболевания миокарда
0 0
Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит