Аневризма аорты

Определения

Аневризма аорты — постоянная локальная дилатация(расширение) артерии с увеличением диаметра более 50% от ожидаемого нормального диаметра.

Псевдоаневризма — разрыв артериальной стенки и экстравазация крови, сдерживаемая периартериальной соединительной тканью.

Расслоение аорты — разрыв медии аорты с кровотечением внутрь и вдоль стенки аорты.

Интрамуральная гематома — клиническая картина расслоения с гематомой артериальной стенки без разрыва интимы. Отсутствие кровотока в ложном просвете.

Пенетрирующая атеросклеротическая язва — атеросклеротическое поражение с изъязвлением, которое пенетрирует внутреннюю эластическую мембрану.

Форма и виды аневризм аорты

Форма:

• мешотчатые — вовлекается только часть окружности стенки аорты
• веретенообразные — вовлекается вся окружность стенки аорты

Виды:

• истинные
• ложные
• расслаивающиеся

Частота разрыва или расслоения зависит от диаметра аневризмы. 5,0-5,9 — 17,8%, 6,0 и более — 28% — это ожидаемый разрыв в течении ближайших 3-х лет.

Отличие истинных аневризм от ложных

При истинных аневризмах структура сосудистой стенки сохраняется. Стенка ложной аневризмы представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы. Примеры ложных аневризм — это травматические и послеоперационные.

Патофизиология аневризм

При аневризме резко замедляется скорость кровотока в мешке, возникает турбулентность. В дистальное русло попадает лишь 45% объема крови, находящейся в аорте. Механизм замедления кровотока обусловлен тем, что основной поток крови, проходя по аневризматической полости устремляется вдоль стенок, центральный поток при этом замедляется, вследствие возврата крови, обусловленного турбулентностью кровотока, наличием тромботических масс.

Клиника аневризмы

Аневризмы малых размеров протекают бессимптомно. Для аневризм средних и больших размеров характерны боли, обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжением нервных окончаний аорты.

Аневризма восходящей аорты — боль за грудиной.

Аневризма дуги аорты — боль в груди с иррадиацией в шею, плечо и спину.

В то же время, аневризма нисходящей аорты проявляется болью в межлопаточной области.

Вторая характерная жалоба — кашель, т.к происходит сдавление трахеи и бронхов.

Большие аневризмы дуги и нисходящей аорты дают осиплость голоса — сдавление возвратного нерва.

Возможна дисфагия — результат сдавления пищевода.

Осложнения аневризмы аорты

Разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением и образованием гематом.

Тромбоз аневризмы, эмболия артерий тромботическими массами.

Инфицирование аневризмы с развитием флегмоны окружающей ткани.

Ультразвуковая диагностика аневризм

B-режим:

• мешотчатое или веретенообразное, цилиндрическое расширение аорты
• уплотнение стенок аорты
• визуализация кальцинированных бляшек
• эффект спонтанного контрастирования при больших размерах аневризмы
• в режиме допплера — аортальная регургитация

Рекомендации

Выявление расширение любого отдела аорты требует обязательных рекомендаций:

• Эхокардиографический контроль через 6 месяцев
• МРТ или КТ аорты
• увеличение диаметра на 3 мм в год — высокий риск разрыва, требует консультации кардиохирурга.

Факторы риска осложнений со стороны аорты

• семейный анамнез расслоения аорты
• прогрессирование более 3 мм в год
• планирование беременности
• коарктация аорты (при 2-х створчатом аортальном клапане)
• операционный риск

Лечение аневризм аорты

Лечение аневризмы грудного отдела

Класс 1:

Медикаментозное:

• антигипертензивные — целевое АД 140/90 мм рт.ст.,
• бета- адреноблокаторы при синдроме Марфана и аневризме аорты
• отказ от курения
• при выявлении аневризмы любой локализации  требуется оценка всей аорты и аортального клапана сразу и в динамике

Класс 2а:

Медикаментозное:

• снизить АД до точки переносимости: бета- адреноблокатор + ингибитор АПФ, или АРА (лозартан)
• АРА при синдроме Марфана
• статины — целевое ЛПНП менее 1,8
• при аневризме брюшного отдела аорты — дуплексное сканирование переферических артерий

Показания к хирургическому лечению аневризмы восходящего отдела аорты

Класс 1: аневризма корня более 50 мм + синдром Марфана

Класс 2а:

• аневризма корня аорты более 45 мм + синдром Марфана + факторы риска
• аневризма корня аорты более 50 мм + 2-х створчатый аортальный клапан + факторы риска
• а также, аневризма корня аорты более 55 мм для всех других эластопатий

Класс 2b:

меньший размер корня аорты для пациентов с небольшой площадью поверхности тела (ППТ), если:

• быстрое прогрессирование
• аортальная недостаточность
• планирование беременности
• предпочтения пациентов

Показания к хирургическому лечению аневризмы дуги аорты

Класс 2а: изолированная аневризма диаметром более 55 мм

Класс 2b: аневризма дуги в сочетании с аневризмой восходящего или нисходящего отделов

Аневризма нисходящего отдела аорты

Класс 2а:

• эндоваскулярное лечение предпочтительнее, чем операция
• эндоваскулярное лечение, если диаметр более 55 мм

Исследование абдоминальной аорты входит в стандарт обследований в современных центрах

Показания к рутинному исследованию абдоминальной аорты

• мужчины 60-85 лет, особенно курящие
• женщины 60-85 лет с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений
• возраст более 50 лет и анамнез заболеваний у родственников первой линии

Метки: аневризма, аневризма грудного отдела аорты, аневризма дуги аорты, аневризма нисходящей аорты, аорта, болезни сосудов, веретенообразная аневризма, истинная аневризма аорты, ложная аневризма аорты, мешотчатая аневризма, сердечно-сосудистые заболевания, сердце, сосуды