Пролапс митрального клапана – это систолический прогиб одной или двух створок митрального клапана в полость левого предсердия.
Пролапс митрального клапана- максимальное систолическое смещение створок митрального клапана за линию кольца в парастернальном продольном сечении более 2 мм.
Прогиб митрального клапана – точка коаптации не входит за пределы желудочка при прогибании створок.
В России гипердиагностика митрального клапана. При действительных 1,5-2,4% пролапсах митрального клапана, диагностируют до 30% пролапсов! Причиной гипердиагностики пролапса митрального клапана является оценка клапана в верхушечном 4-х камерном сечении, где происходит изолированное смещение створки за линию кольца.
По данным эхокардиографии пролапсом митрального клапана является пролабирование створок митрального клапана в полость левого предсердия на 2 и более мм по отношению к митральному кольцу в парастернальной продольной позиции. Подтверждение пролапса митрального клапана можно получить в двухкамерной позиции и в последнюю очередь в верхушечной четырехкамерной позиции.
Классификация пролапса митрального клапана
- Классическим – толщина створок в диастолу более 5 мм (миксоматозная дегенерация створок)
- Неклассическая – фиброэластиновая недостаточность – толщина створок менее 5 мм
- Органический – при наличии миксоматозной дегенерации
- Функциональный – при отсутствии ЭхоКГ- признаков миксоматозной дегенерации
Пролапс митрального клапана может быть отнесен к малым аномалиям сердца в случае небольшой степени пролабирования, которая не нарушает гемодинамику, при отсутствии миксоматозной дегенерации, выраженных нарушений ритма и бактериального эндокардита.
Этиология и патогенез
Пролапс митрального клапана встречается у 1,5 – 2,4% населения. Пролапс может быть с утолщением створок (более 5 мм) или без утолщения, с митральной регургитацией или без нее. Пролабирование створок клапана происходит из-за избыточности ткани створок и их удлинения. Также створки могут быть деформированными и неизмененными.
Среди малых аномалий сердца пролапс митрального клапана встречается в 37% случаев. Из них пролапс передней створки составляет 50%, задней створки МК – 31%, пролапс обеих створок 19%.
Первичный пролапс митрального клапана происходит из-за пролиферации спонгинозной ткани, разрыхлении миксоматозной соединительной ткани и формировании фиброза. Далее происходит поверхностный фиброз створок клапана, удлинение и истончение хорд и нарушение желудочковой жесткости. Часто фибрин начинает формироваться в левом предсердном углу.
Первичный пролапс митрального клапана часто встречается у пациентов с болезнью соединительной ткани, синдромом Марфана.
При пролапсе митрального клапана с умеренной и тяжелой митральной регургитацией нередко есть дилатация левого предсердия и расширение левого желудочка. У 40% пациентов с пролапсом митрального клапана наблюдается пролапс трикуспидального клапана. А пролапсы легочного и аортального клапанов наблюдаются только до 10% пациентов с пролапсом митрального клапана.
Пролапс митрального клапана может протекать бессимптомно и иметь легкую форму, в таком случае прогноз благоприятный и на качество жизни это не повлияет. В другом случае, при выраженном пролапсе клапана, с тяжелой регургитацией, выраженными клиническими симптомами, увеличивается риск летального исхода. Наиболее частым предиктором сердечно-сосудистой смертности является умеренная и тяжелая митральная регургитация, менее частым фракция выброса левого желудочка менее 50%. Предиктором осложнений пролапса митрального клапана по данным эхокардиографии является утолщение створок клапана более 5 мм.
Увеличение митральной регургитации может привести к дилатации левого предсердия и левого желудочка. В свою очередь, дилатация левого предсердия может привести к фибрилляции предсердий, а умеренная или тяжелая митральная регургитация приведет к дисфункции левого желудочка и застойной сердечной недостаточности. Также может появиться легочная гипертензия и дисфункция правого желудочка. Иногда может произойти спонтанный отрыв хорды митрального клапана.
Диагностика пролапса митрального клапана
В основном пациенты не предъявляют жалобы. При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на одышку, усталость, симптомы альвеолярного отека легких. Также пролапс впервые может проявиться фибрилляцией предсердий или тромбоэмболиями.
Аускультация
- Средний диастолический щелчок, который возникает в результате внезапного напряжения митрального клапана, когда створки прогибаются в сторону левого предсердия во время систолы.
- Поздний систолический шум на верхушке сердца. Иногда этот шум сравнивают с автомобильным гудком. Шум по звуковым критериям может сильно варьировать.
ЭКГ диагностика пролапса МК
На электрокардиограмме при пролапсе митрального клапана могут регистрироваться неспецифические изменения сегмента ST и инверсия зубца Т, также могут быть выраженные зубцы Q и удлинение интервала QT.
При холтеровском мониторировании ЭКГ могут быть выявлены аритмии и учащенное сердцебиение.
Эхокардиография
Эхокардиография служит методом выбора для диагностики пролапса митрального клапана.
Для достоверного заключения пролапса митрального клапана необходимо убедиться в пролабировании створок МК более 2 мм от кольца в парастернальном продольном сечении. Далее подтвердить пролапс в двухкамерном сечении. 4-х камерная позиция не является достоверной для диагностики пролапса митрального клапана, так как в этой позиции митральный клапан имеет «седловидную» форму, и для этой позиции это норма.
Видео 1. Эхокардиография. Пролапс митрального клапана 1 степени. Парастернальное продельное сечение. Отмечается незначительный прогиб створок митрального клапана в полость левого предсердия — пролапс митрального клапана. Продолжение в видео 2.
Также для подтверждение пролапса митрального клапана необходимо измерить толщину створок. Толщина более 5 мм указывает на аномальную толщину и подтверждает пролапс.
Вопросы на которые должна ответить эхокардиография при пролапсе митрального клапана:
- Пролабирование створок МК
- Митральная регургитация
- Морфология створок
- Функция левого желудочка
В заключении эхокардиографии необходимо указывать глубину пролабирования, длину и толщину каждой из створок, а также степень митральной регургитации.
Нормальные значения длины створок митрального клапана:
- Передняя створка МК – 21-24 мм
- Задняя створка МК – 12-14 мм
Степени пролапса МК:
1 степень – 3-6 мм
2 степень – 6-9 мм
3 степень – 9 мм и более
Эхокардиография не показана в качестве скринингового исследования для исключения пролапса митрального клапана. Рутинное повторение эхокардиографии не показано пациентам с бессимпотмным пролапсом МК, с небольшой митральной регургитацией, и пациентам без клинических проявлений.
Видео 2. Эхокардиография. Регургитация 1 степени при пролапсе митрального клапана.
Стресс-Эхо при пролапсе МК
Стресс-Эхо показано пациентам с тяжелым пролапсом митрального клапана в оценке митральной недостаточности и «болтающейся» створкой.
Показаниями к проведению стресс-эхо являются тяжелая бессимптомная или малосимптомная митральная регургитация органической природы с нормальной фракцией выброса левого желудочка в покое
Стресс-Эхо рекомендовано выполнять на горизонтальном велоэргометре по протоколу 25(50) Вт х 2 мин.
При проведении стресс-эхо оцениваются:
- Толерантность к физической нагрузке
- Клинические симптомы
- Динамика ЧСС и артериального давления
Вопросы, на которые должна ответить Стресс-Эхо:
- Есть ли прирост митральной недостаточности?
- Давление в легочной артерии превышает 60 мм рт.ст. на фоне физической нагрузки?
- Нарастает ли фракция выброса? Если фракция выброса нарастает не более 4-5% или снижается – то этим пациентам показано оперативное лечение.
Метки: аускультация при пролапсе, малые аномалии сердца, МАС, митральный клапан, МК, недостаточность, прогиб створок клапана, Пролапс, регургитация, сердце, степень пролапса МК, стресс-эхо при пролапсе митрального клапана, экг при пролапсе, эхокардиография при пролапсе митрального клапана
