Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана

Содержание
  1. Классификация пролапса митрального клапана
  2. Этиология и патогенез
  3. Диагностика пролапса митрального клапана
  4. Аускультация
  5. ЭКГ диагностика пролапса МК
  6. Эхокардиография
  7. Стресс-Эхо при пролапсе МК

Пролапс митрального клапана – это систолический прогиб одной или двух створок митрального клапана в полость левого предсердия.

Пролапс митрального клапана- максимальное систолическое смещение створок митрального клапана за линию кольца в парастернальном продольном сечении более 2 мм.

Прогиб митрального клапана – точка коаптации не входит за пределы желудочка при прогибании створок.

В России гипердиагностика митрального клапана. При действительных 1,5-2,4% пролапсах митрального клапана, диагностируют до 30% пролапсов! Причиной гипердиагностики пролапса митрального клапана является оценка клапана в верхушечном 4-х камерном сечении, где происходит изолированное смещение створки за линию кольца.

По данным эхокардиографии пролапсом митрального клапана является пролабирование створок митрального клапана в полость левого предсердия на 2 и более мм по отношению к митральному кольцу в парастернальной продольной позиции. Подтверждение пролапса митрального клапана можно получить в двухкамерной позиции и в последнюю очередь в верхушечной четырехкамерной позиции.

Классификация пролапса митрального клапана

  • Классическим – толщина створок в диастолу более 5 мм (миксоматозная дегенерация створок)
  • Неклассическая – фиброэластиновая недостаточность – толщина створок менее 5 мм
  • Органический – при наличии миксоматозной дегенерации
  • Функциональный – при отсутствии ЭхоКГ- признаков миксоматозной дегенерации

Пролапс митрального клапана может быть отнесен к малым аномалиям сердца в случае небольшой степени пролабирования, которая не нарушает гемодинамику, при отсутствии миксоматозной дегенерации, выраженных нарушений ритма и бактериального эндокардита.

Пролапс митрального клапана

Этиология и патогенез

Пролапс митрального клапана встречается у 1,5 – 2,4% населения. Пролапс может быть с утолщением створок (более 5 мм) или без утолщения, с митральной регургитацией или без нее. Пролабирование створок клапана происходит из-за избыточности ткани створок и их удлинения. Также створки могут быть деформированными и неизмененными.

Среди малых аномалий сердца пролапс митрального клапана встречается в 37% случаев. Из них пролапс передней створки составляет 50%, задней створки МК – 31%, пролапс обеих створок 19%.

Первичный пролапс митрального клапана происходит из-за пролиферации спонгинозной ткани, разрыхлении миксоматозной соединительной ткани и формировании фиброза. Далее происходит поверхностный фиброз створок клапана, удлинение и истончение хорд и нарушение желудочковой жесткости. Часто фибрин начинает формироваться в левом предсердном углу.

Первичный пролапс митрального клапана часто встречается у пациентов с болезнью соединительной ткани, синдромом Марфана.

При пролапсе митрального клапана с умеренной и тяжелой митральной регургитацией  нередко есть дилатация левого предсердия и расширение левого желудочка. У 40% пациентов с пролапсом митрального клапана наблюдается пролапс трикуспидального клапана. А пролапсы легочного и аортального клапанов наблюдаются только до 10% пациентов с пролапсом митрального клапана.

Пролапс митрального клапана может протекать бессимптомно и иметь легкую форму, в таком случае прогноз благоприятный и на качество жизни это не повлияет. В другом случае, при выраженном пролапсе клапана, с тяжелой регургитацией, выраженными клиническими симптомами, увеличивается риск летального исхода. Наиболее частым предиктором сердечно-сосудистой смертности является умеренная и тяжелая митральная регургитация, менее частым фракция выброса левого желудочка менее 50%. Предиктором осложнений пролапса митрального клапана по данным эхокардиографии является утолщение створок клапана более 5 мм.

Увеличение митральной регургитации может привести к дилатации левого предсердия и левого желудочка. В свою очередь, дилатация левого предсердия может привести к фибрилляции предсердий, а умеренная или тяжелая митральная регургитация приведет к дисфункции левого желудочка и застойной сердечной недостаточности. Также может появиться легочная гипертензия и дисфункция правого желудочка. Иногда может произойти спонтанный отрыв хорды митрального клапана.

Пролапс митрального клапана

Диагностика пролапса митрального клапана

В основном пациенты не предъявляют жалобы. При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на одышку, усталость, симптомы альвеолярного отека легких. Также пролапс впервые может проявиться фибрилляцией предсердий или тромбоэмболиями.

Аускультация

  • Средний диастолический щелчок, который возникает в результате внезапного напряжения митрального клапана, когда створки прогибаются в сторону левого предсердия во время систолы.
  • Поздний систолический шум на верхушке сердца. Иногда этот шум сравнивают с автомобильным гудком. Шум по звуковым критериям может сильно варьировать.

ЭКГ диагностика пролапса МК

На электрокардиограмме при пролапсе митрального клапана могут регистрироваться неспецифические изменения сегмента ST и инверсия зубца Т, также могут быть выраженные зубцы Q  и удлинение интервала QT.

При холтеровском мониторировании ЭКГ могут быть выявлены аритмии и учащенное сердцебиение.

Эхокардиография

Эхокардиография служит методом выбора для диагностики пролапса митрального клапана.

Для достоверного заключения пролапса митрального клапана необходимо убедиться в пролабировании створок МК более 2 мм от кольца в парастернальном продольном сечении. Далее подтвердить пролапс в двухкамерном сечении. 4-х камерная позиция не является достоверной для диагностики пролапса митрального клапана, так как в этой позиции митральный клапан имеет «седловидную» форму, и для этой позиции это норма.

Видео 1. Эхокардиография. Пролапс митрального клапана 1 степени. Парастернальное продельное сечение. Отмечается незначительный прогиб створок митрального клапана в полость левого предсердия — пролапс митрального клапана. Продолжение в видео 2.

Также для подтверждение пролапса митрального клапана необходимо измерить толщину створок. Толщина более 5 мм указывает на аномальную толщину и подтверждает пролапс.

Вопросы на которые должна ответить эхокардиография при пролапсе митрального клапана:

  • Пролабирование створок МК
  • Митральная регургитация
  • Морфология створок
  • Функция левого желудочка

В заключении эхокардиографии необходимо указывать глубину пролабирования, длину и толщину каждой из створок, а также степень митральной регургитации.

Нормальные значения длины створок митрального клапана:

  • Передняя створка МК – 21-24 мм
  • Задняя створка МК – 12-14 мм

Степени пролапса МК:

1 степень – 3-6 мм

2 степень – 6-9 мм

3 степень – 9 мм и более

Эхокардиография не показана в качестве скринингового исследования для исключения пролапса митрального клапана. Рутинное повторение эхокардиографии не показано пациентам с бессимпотмным пролапсом МК, с небольшой митральной регургитацией, и пациентам без клинических проявлений.

Видео 2. Эхокардиография. Регургитация 1 степени при пролапсе митрального клапана.

Стресс-Эхо при пролапсе МК

Стресс-Эхо показано пациентам с тяжелым пролапсом митрального клапана в оценке митральной недостаточности и «болтающейся» створкой.

Показаниями к проведению стресс-эхо являются тяжелая бессимптомная или малосимптомная митральная регургитация органической природы с нормальной фракцией выброса левого желудочка в покое

Стресс-Эхо рекомендовано выполнять на горизонтальном велоэргометре по протоколу 25(50) Вт х 2 мин.

При проведении стресс-эхо оцениваются:

  • Толерантность к физической нагрузке
  • Клинические симптомы
  • Динамика ЧСС и артериального давления

Вопросы, на которые должна ответить Стресс-Эхо:

  • Есть ли прирост митральной недостаточности?
  • Давление в легочной артерии превышает 60 мм рт.ст. на фоне физической нагрузки?
  • Нарастает ли фракция выброса? Если фракция выброса нарастает не более 4-5% или снижается – то этим пациентам показано оперативное лечение.

Метки: , , , , , , , , , , , , ,

Комментариев нет, будьте первым кто его оставит