Желудочковые тахикардии подразделяются на:
- коронарогенные
- некоронарогенные
Коронарогенные желудочковые тахикардии составляют 80%.
Некоронарогенные:
- миокардиты, кардиомиопатии — 10-12%
- длительные интоксикации — 1,5%
- пороки сердца — 4-6%
- пролапс митрального клапана — 2 %
- аритмогенная дисплазия правого желудочка — 2%
Рис. 1. Желудочковая тахикардия. ЧСС 177 в мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Определения
Желудочковая тахикардия — 3 и более последовательных комплекса. При частоте более 100 в минуту.
Ускоренный идиовентрикулярный ритм — 3 и более последовательных желудочковых комплекса. При частоте менее 100 в минуту.
Устойчивая желудочковая тахикардия — длительность более 30 сек.
Неустойчивая желудочковая тахикардия — длительность менее 30 сек.
Ускоренный идиовентрикулярный ритм
Основные признаки ускоренного идиовентрикулярного ритма:
- 3 и более подряд уширенных и деформированных комплексов QRS эктопического происхождения
- ЧСС менее 100 в минуту
- отсутствие зубца P
- возможно наличие АВ-диссоциации
- возможно наличие сливных комплексов
Рис. 2. Идиовентрикулярный ритм.
Классификация желудочковых тахиаритмий
По характеру течения:
- пароксизмальные — более 100 импульсов в минуту
- непароксизмальные — 60-100 импульсов в минуту
По продолжительности:
- устойчивые — более 30 сек
- неустойчивые — менее 30 сек
По механизму:
- реципрокные желудочковые тахикардии
- очаговые триггерные
- очаговые, связанные с аномальным автоматизмом
По форме комплекса QRS:
- мономорфные — комплекс QRS не меняется во время тахикардии
- полиморфные — меняется морфология комплекса QRS, являются очагово-триггерными
- плиоморфными — морфология QRS меняется сначала как с блокадой правой ножки пучка Гиса, затем с блокадой левой ножки пучка Гиса, но на самом деле она одна и та же.
По частоте:
- от 100 до 250 импульсов в минуту — желудочковая тахикардия
- выше 250 импульсов в минуту и регулярная активность — трепетание желудочков
- частая нерегулярная активность — фибрилляция желудочков
Рис. 3. Ускоренный идиовентрикулярный ритм.
Классификация желудочковых экстрасистолий (Lown)
0 Градация- нет желудочковых экстрасистолий
I Градация — мономорфные одиночные экстрасистолы менее 30 в час
II Градация- мономорфные одиночные экстрасистолы более 30 в час
III Градация- полиморфные одиночные экстрасистолы
IV Градация- групповые формы желудочковой аритмии
IVA — парные желудочковые экстрасистолы
IVB — желудочковая тахикардия, 3 и более желудочковых комплексов подряд
V Градация- ранние экстрасистолы типа R на T.
Поздние потенциалы желудочков (ППЖ)
Поздние потенциалы желудочков — это низкоамплитудные, но высокочастотные асцилляции, регистрируемые в терминальной части QRS. Появляются у больных и ишемической болезнью сердца на фоне постинфарктного кардиосклероза.
Желудочковая тахикардия
Желудочковая тахикардия — это 3 и более последовательных комплекса QRS с частотой более 100 в минуту.
Механизм возниконовения
- re-entry
- повышенный автоматизм
- триггерная активность
Источник возникновения желудочковой тахикардии: миокард левого или правого желудочка
комплекс QRS ≥ 0,16 сек
конфигурация зубца R (Rr) в отведении V1 или (rS) в V6.
конкордантная конфигурация QRS в отведениях V1-V6
Мономорфная желудочковая тахикардия
Мономорфная желудочковая тахикардия характеризуется постоянной формой комплекса QRS. Чаще бывает реципрокной. Интервалы R-R одинаковые.
Рис. 4. Мономорфная желудочковая тахикардия
Полиморфная желудочковая тахикардия
Классификация
По механизму:
- очаговые триггерные (интервалы R-R разные)
- очаговые, связанные с аномальным автоматизмом
Виды изменения комплекса QRS:
- от комплекса к комплексу меняется полярность зубца T
- меняется амплитуда зубца R, которой предшествует фибрилляция желудочков ( тип «пируэт» или Torsades de Points)
- двунаправленная желудочковая тахикардия. Характерна для дигиталисной интоксикации.
Рис. 5. Полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» или Torsades de Points
Идиопатическая желудочковая тахикардия
Идиопатическая желудочковая тахикардия чаще возникает у молодых людей в связи с физической нагрузкой.
Желудочковые нарушения ритма являются очагово-триггерными.
Происходит открытие клапанов a-типа, вход Ca, перегрузка кардиомиоцитов и возникновение триггерной активности.
Правожелудочковая тахикардия — характеризуется блокадой левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца вправо. В состоянии покоя не возникает, но при физической нагрузке сразу появляется.
Правожелудочковая тахикардия — характеризуется блокадой правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево.
Купируются идиопатические желудочковые тахикардии — верапамилом.
Методы обследования больных с желудочковыми аритмиями
- Анамнез, осмотр больного
- ЭКГ в 12 отведениях
- эхокардиография
- радиоизотопная вентрикулография
- суточное мониторирование ЭКГ
- сигнал-усредненная ЭКГ (СУ-ЭКГ)
- анализ вариабельности интервала QT
- тест с физической нагрузкой на велоэргометре
- внутрисердечное электрофизиологическое исследование
- коронарография
Схема выполнения этапов стратификации больных по степени риска внезапной смерти. Неинвазивный этап.
- Фракция выброса левого желудочка менее 40%
- Есть поздние потенциалы желудочков
- Желудочковая экстрасистолия IVA-IVB градаций
- QTd>100 мсек, SDNN<50 мсек
≤1 признак — низкий риск внезапной смерти
≥2 признака — высокий риск внезапной смерти
Метки: Lown, Torsades de Points на ЭКГ, Аритмии, желудочковые тахиаритмии, зубцы на экг, идиопатическая желудочковая тахикардия, коронарогенные желудочковые тахикардии, некоронарогенные желудочковые тахикардии, Неустойчивая желудочковая тахикардия, Пароксизм, пируэт на ЭКГ, поздние потенциалы желудочков, полиморфная желудочковая тахикардия, Тахикардия, трепетание желудочков, ускоренный идиовентрикулярный ритм, устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, ЭКГ
