К нарушениям функции автоматизма относятся:
- изменения со стороны синусового узла: синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия.
- остановка синусового узла
- отказ синусового узла
- синдром слабости синусового узла
Изменения со стороны синусового узла
Синусовая тахикардия
При синусовой тахикардии частота сердечных сокращений равна от 90 до 150 в минуту. Электрическая ось зубца P смещается вправо, т.е. получается максимальный зубец P в III, II и I отведениях, аналогично изменению электрической оси. Это нужно знать для того, чтобы не спутать с P-pulmonale, и поставить гипертрофию левого предсердия, что имеет определенное диагностическое значение.
Вторая особенность, сегмент ST может быть опущен более чем на 1 мм и переходить в высокий зубец Т. Если сегмент ST опустился до 0,08 сек это атрибут синусовой тахикардии и не несет за собой никакого патологического значения. Если сегмент ST опустился и на дальнейшем расстоянии, то это свидетельствует о перенапряжении миокарда.
Зубец Т может быть до 10-12 мм при выраженной тахикардии. Если зубец Т ниже 2 мм — это нарушение восстановительных процессов в миокарде, в частности речь идет о хронической коронарной недостаточности.
Рис. 1. Синусовая тахикардия
Причины синусовой тахикардии
- функциональные
- органические
Функциональные причины — это увеличение тонуса симпатической нервной системы, снижение тонуса вагуса, хронические интоксикации (прием лекарственных препаратов, которые влияют на темп сердечных сокращений — ускоряют).
Органические причины — хронические формы ишемической болезни сердца, интоксикация сердечными гликозидами, никотином, алкоголем, воспалительные заболевания миокарда — миокардиты, кардиомиопатии. По большому счету, такая тахикардия является одним из симптомов хронической сердечной недостаточности. В сложных случаях необходимо смотреть историю болезни, с каким заболеванием пациент находится в стационаре или в поликлинике.
Дифференциальным критерием между органическими и функциональными причинами будет выполнение вагусных проб. Если это причина функциональная, то сердце будет на это реагировать урежением ритма. Если причина органическая — эти пробы существенно не повлияют на темп сердечных сокращений.
Синусовая брадикардия
Частота сердечных сокращений от 40 до 60 в минуту. Электрическая ось зубца P отклонится влево, т.е. максимальный зубец P будет в I отведении, меньше во II , еще меньше в III отведении. Что может имитировать P-mitrale, гипертрофию левого предсердия. На электрокардиограмме сегмент ST поднимается выше изолинии больше 1 мм, в грудных отведениях обычно в V2-V3, правило 0,08 секунд сохраняется. Если поднимается позже 0,08 секунд — это указывает на хроническую коронарную недостаточность. С зубцом Т происходят аналогичные изменения.
Рис. 2. Синусовая брадикардия
Причины
- снижение тонуса симпатической нервной системы
- повышение тонуса вагуса
- органические причины остаются такими же, как и при синусовой тахикардии, только при тахикардии это сочеталось с хронической коронарной недостаточностью, а при брадикардии сочетается с различными нарушениями проводимости, блокадами и т.д.
Дифференциальный критерий — физические нагрузки или введение атропина. Если после проведенных проб темп сердечных сокращений ускоряется, изменения на ЭКГ исчезают и приближаются максимально к норме, это функциональные нарушения, которые бывают у астеников, у тренированных людей т.к. есть особенность вегетативной иннервации. При всех органических заболеваниях миокард не отреагирует на эти пробы.
Синусовая аритмия
Синусовая аритмия подразделяется на:
- дыхательную
- недыхательную
Дыхательная синусовая аритмия характеризуется учащением темпа сердечных сокращений на вдохе и урежением их на выдохе. Для этого необходимо во время записи ЭКГ отмечать, где сделан вдох, а где выдох. При задержке дыхания (в III стандартном отведении) эти изменения исчезают и ритм становится правильным.
Недыхательная аритмия подразделяется на:
- периодическую
- апериодическую форму
Они характеризуются учащением без видимых причин и урежением темпа сердечных сокращений, но это не связано с дыханием. При задержке дыхания периодическая форма исчезает, т.е. ритм становится правильным, а апериодическая форма сохраняется. Чаще всего это свидетельствует об изменении внутричерепного давления, либо о проблеме с регуляцией центральной деятельности сердца (у больных перенесших инсульт, внутричерепную гипертензию, может быть связано с интоксикацией головного мозга — тяжелая желтуха, уремия и т.д.). Дыхательная аритмия чаще всего связана с вегетативной нервной системой, с молодым возрастом (до 33 лет). Дыхательные аритмии на фоне физических нагрузок и на фоне введения атропина будут существенно уменьшаться. Если это связано с нарушением центральной регуляции или на фоне тяжелой интоксикации, на фоне физической нагрузки или атропина эти явления не изменяются или могут даже усугубляться, особенно на фоне физической нагрузки.
Рис. 3. Синусовая аритмия
Остановка синусового узла
Характеризуется выпадением комплекса PQRS. В отличие от синоаурикулярной блокады, пауза будет более двух R-R. Далее восстанавливается опять нормальный ритм.
Причины
- диффузнное поражение миокарда — кардиомиопатии, миокардиты
- кардиосклероз
- ишемическая болезнь сердца
- тяжелая интоксикация препаратами, которые влияют на возбудимость миокарда (передозировка сердечными гликозидами).
Рис. 4. Остановка синусового узла.
Отказ синусового узла
Отказ синусового узла можно увидеть только в момент его возникновения, если этот момент зафиксирован на ЭКГ. В настоящее время, в основном, это подтверждается при холтеровском мониторировании ЭКГ.
Рис. 5. Отказ синусового узла
Синдром слабости синусового узла (СССУ)
Объединяет целую группу патологий, дифференциальным критерием во всех этих случаях является проба с дозированной физической нагрузкой или проба с атропином. Считается, что при подозрении на синдром слабости синусового узла, после физической нагрузки или атропина, частота сердечных сокращений становится менее 90 в минуту. Если это связано с экстракардиальными влияниями, то частота сердечных сокращений будет больше 90 в минуту.
К синдрому слабости синусового узла относятся:
- стойкая синусовая брадикардия, которая не реагирует на нагрузку и атропин
- брадисистолическая форма фибрилляции предсердий, не обусловленная применением лекарственных средств
- приходящие эктопические ритмы — идиовентрикулярный ритм, узловой ритм
- синдром тахи-бради, это когда без видимых причин тахикардия сменяется брадиаритмией в состоянии покоя
- приходящая синоаурикулярная блокада
Причины
Синдром слабости синусового узла всегда связан с органическими причинами и свидетельствует о тяжелом диффузном поражении миокарда – токсикозы, миокардиты, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца, воспалительные процессы, т.е. те состояния, когда самого миокарда остается мало, а соединительная ткань распространена.
Метки: Аритмии, аритмия, брадикардия, дыхательная аритмия, недыхательная аритмия, остановка СУ, отказ синусового узла, синдром слабости синусового узла, синусовая тахикардия, Синусовый узел, СССУ, ЭКГ
