Анализ электрокардиограммы начинается с определения ритма. Для этого измеряют и сравнивают между собой зубцы R. Ритм считается правильным если расстояния R-R равны между собой. Разрешается колебания расстояний в пределах 10%. Если же расстояния R-R не равны между собой, хотя бы однократно, то такой ритм называется аритмией.
Рис. 1. Экстрасистолия
Если обнаружена аритмия, нужно прежде всего ответить на вопрос: это эпизод или система?
Эпизод, как правило, это экстрасистола, при условии, что это досрочное появление комплекса и есть компенсаторная пауза. Если это экстрасистола, нужно решить – она суправентрикулярная или желудочковая?
Электрофизиологические механизмы экстрасистолии
- повторный вход волны — re-entry
- триггерная (пусковая) активность специализированных и сократительных клеток миокарда — ранние и поздние постпотенциалы
- неравномерный выход из возбуждения клеточных мембран
Основные определения
Термины
Ранние — до окончания зубца T предшествующего комплекса
Обычные или средние — (после окончания зубца T и в районе зубца U)
Поздние, или конечно-диастолические — после окончания зубца U, в районе зубца P следующего комплекса или на сегменте P-Q.
Наиболее ранние предсердные экстрасистолы могут возникать сразу после окончания комплекса QRS.
Самые ранние желудочковые экстрасистолы могут возникать не раньше середины восходящего колена зубца T предшествующего синусового комплекса (экстрасистолы типа R/T).
Различают одиночные и парные экстрасистолы (две подряд). Три и более идущих подряд эктопических комплекса уже определяются как пробежка тахикардии.
Аллоритмия — закономерное появление экстрасистол после равного числа предшествующих синусовых комплексов
Бигеминия— когда экстрасистолы следуют после каждого нормального (синусового комплекса), т.е. в соотношении 1:1
Тригеминия — экстрасистолы регистрируются после каждого второго синусового комплекса (2:1)
Квадригеминия — экстрасистолы регистрируются после каждого третьего синусового комплекса (3:1)
Рис. 2 . Экстрасистолия: бигеминия, тригеминия, квадригеминия
Интервал сцепления экстрасистолы
- временной промежуток от начала синусового комплекса до начала экстрасистолического.
- при предсердных экстрасистолах измеряется интервал P-P’.
- при экстрасистолах из АВ-соединения и желудочковых — как интервал R-R’.
Монотопные экстрасистолы: одинаковые интервалы сцепления в экстрасистолах одной локализации. Если колебания интервалов сцепления превышают 0,08″ (1,0″), экстрасистолы считаются политопными, т.е. исходящими из разных мест предсердий или желудочков.
Мономорфные экстрасистолы — одинаковая форма зубцов P при предсердной, комплексов QRS при желудочковой экстрасистолии в одном отведении.
Полиморфные экстрасистолы — разная форма зубцов P при предсердной, или комплексов QRS при желудочковой экстрасистолии, в одном отведении ЭКГ.
Монотопные и мономорфные — возникают в одном месте и одинаково проводятся.
Рис. 3. Монотопные, мономорфные желудочковые экстрасистолы
Монотопные и полиморфные — возникают в одном месте, но с разным проведением.
Политопные и мономорфные — парасистолия
Политопные и полиморфные — формируются в разных отделах, поэтому имеют разную форму.
Рис. 4. Политопные и полиморфные экстрасистолы
Постэкстрасистолический интервал
интервал P-P'(ПЭСИ):
P синусового комплекса — P’ экстрасистолы (ПЭС)
R синусового комплекса — R’ экстрасистолы (ЖЭС)
Неполная компенсаторная пауза
Предсердной экстрасистолы: 2(P-P)>P-P’
Желудочковой экстрасистолы: 2(R-R)>R-R’
Полная компенсаторная пауза
Если экстрасистола не разряжает синусовый узел, сумма интервала сцепления (P-P’ при предсердной экстрасистоле и R-R’ при желудочковой) и постэкстрасистолического интервала будет равна двум интервалам P-P (R-R), предшествующим экстрасистоле.
Если экстрасистола разряжает синусовый узел, но пауза равна компенсаторной, либо даже превышает ее по продолжительности (сумма двух интервалов P-P (R-R при желудочковых экстрасистолах), предшествующих экстрасистоле, равна или больше суммы интервала сцепления (P-P’) и постэкстрасистолического (P’-P) интервалов), это свидетельство угнетения синусового узла.
Классификация
Синусовая
Предсердная
- предсердная
- нижнепредсердная
- левопредсердная
Из АВ-соединения
- с одновременным возбуждением предсердий и желудочков
- с предшествующим возбуждением предсердий и желудочков:
- ретроградная блокада 1 степени
- с полной ретроградной блокадой
- с полной антероградной блокадой
Желудочковая
- перегородочная
- париетальная
Экстрасистолы
Вставочные или интерполированные экстрасистолы
Не разряжают синусовый узел (наличие атрио-синусовой блокады при предсердных, или АВ-блокады при желудочковых экстрасистолах). Располагаются между двумя нормальными синусовыми комплексами, не формируя постэкстрасистолической паузы. Следствием их возникновения обычно является удлинение интервала P-Q(R) после экстрасистолы, реже блокирование комплекса QRS после синусового зубца P вслед за экстрасистолой.
Рис. 5. Вставочная экстрасистола.
Суправентрикулярная экстрасистола
Признаки:
- QRS нормальный (похож на соседние комплексы QRS)
- измениться может только зубец Р или интервал PQ.
Суправентрикулярные экстрасистолы подразделяются на предсердные и узловые.
Предсердная экстрасистола
Признаки предсердной экстрасистолы:
- эктопический очаг располагается совсем рядом с синусовым узлом, поэтому зубец Р положительный, но он будет изменен, и располагается перед комплексом QRS.
Рис. 6. Предсердная экстрасистола
Узловая экстрасистола
Признаки узловой экстрасистолы:
- зубец Р отрицательный, а далее возможны 3 варианта:
- Если импульс придёт раньше в предсердия, то зубец Р будет раньше комплекса QRS и называться это будет узловая экстрасистола с преждевременным возбуждением предсердий.
- Импульс пришел раньше на желудочки, чем на предсердия, поэтому зубец Р будет отрицательным и стоять будет после комплекса QRS — это узловая экстрасистола с преждевременным возбуждением желудочков.
- Импульс достиг предсердия и желудочки одномоментно, следовательно, зубец Р будет отсутствовать — это узловая экстрасистола с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.
Рис. 7. Узловая экстрасистола с преждевременным возбуждением желудочков
Желудочковая экстрасистола
Желудочковая экстрасистола — формируются в межжелудочковой перегородке (перегородочные) и в свободных стенках правого и левого желудочков (париетальные). Может двигаться только сверху вниз.
Признаки желудочковой экстрасистолы:
- зубец Р отсутствует
- комплекс QRS изменен.
Желудочковые экстрасистолы подразделяются на левожелудочковые и правожелудочковые.
Все отклонения видны в отведении V1. Если в отведении V1 максимальный зубец экстрасистолического комплекса направлен вверх, то это левожелудочковая экстрасистола. Если в отведении V1 максимальный зубец направлен вниз — это правожелудочковая экстрасистола. Но если экстрасистола не попала в отведение V1, то смотреть нужно в отведения V2, aVF, III, в них максимальный зубец будет смотреть в ту же сторону, что и в отведении V1. А в отведениях V4, V5, V6, aVL, I — в противоположную. Отведение V3 в этом случае диагностического значения не имеет.
Рис. 8. Левожелудочковая экстрасистола. В отведении V1 максимальный зубец направлен вверх.
Перегородочные экстрасистолы
- начальная часть желудочкового комплекса перегородочных экстрасистол деформирована (в большей или меньшей степени), а терминальная почти не отличается от комплекса, проведенного сверху.
- комплекс QRS обычно не достигает 0,12″ в его начале часто регистрируется деформация, похожая на волну дельта при синдроме WPW
- зубец T может быть обычным для данного отведения, или дискордантным по отношению к комплексу QRS
- при наличии ретроградного проведения на ее сегменте S-T будет виден отрицательный в отведениях II, III, aVF зубец P с интервалом R-P’ ≤0,20″
- в отсутствии ретроградного проведения на сегменте S-T можно выявить положительный (в тех же отведениях) синусовый P
- перегородочные экстрасистолы практически ничем не отличаются от экстрасистол из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков с наличием или отсутствием ретроградной блокады
- на ЭПГ перед ними отсутствует Н-потенциал, который иногда может выявляться между потенциалами V и A (в последовательности V-H-A, в отличие от АВ экстрасистол, где будет H-V-A).
Рис. 9. Перегородочная экстрасистола.
Париетальные экстрасистолы
- комплекс QRS широкий и деформирован (обычно ≥0,13-0,14″, реже 0,12″)
- правожелудочковые экстрасистолы имеют комплекс QRS в виде блокады левой ножки пучка Гиса, левожелудочковые — в виде блокады правой ножки, либо двухпучковой (правая + передневерхняя и т.д.)
- у больных, страдающих ИБС, все экстрасистолы, независимо от формы QRS, считаются левожелудочковыми
Предсердные и АВ-экстрасистолы с широким комплексом QRS чаще имеют в отведении V1 трехфазную форму — rSr, rSR, тогда как желудочковые — моно-, или двухфазную: rS, QS, QR,qR,R, и лишь изредка — трехфазную.
Градации желудочковой экстрасистолии по B.Lown
0- отсутствие желудочковых экстрасистол
1- менее 30 экстрасистол в час
2- более 30 экстрасистол в час
3- полиморфные желудочковые экстрасистолы
4- а) парные желудочковые экстрасистолы
б) три и более подряд идущих желудочковых экстрасистол — желудочковая тахикардия
5- ранние экстрасистолы (R/T)
парные экстрасистолы с укорочением интервала сцепления второй экстрасистолы в паре
Градации желудочковой экстрасистолии по B.Lown в модификации M.Ryan (1975)
0- отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 часа мониторного наблюдения
1- не больше 30 мономорфных желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования
2- более 30 мономорфных желудочковых экстрасистол в час
3- полиморфные желудочковые экстрасистолы
4- а) мономорфные парные желудочковые экстрасистолы
б) полиморфные парные желудочковые экстрасистолы
5- желудочковая тахикардия (три или больше подряд желудочкавых экстрасистол с частотой выше 100 в минуту)
Метки: re-entry, аллоритмия, бигеминия, вставочная экстрасистола, желудочковая экстрасистола, интерполированная экстрасиситола, квадригеминия, компенсаторная пауза, мономорфные экстрасистолы, париетальная экстрасистола, перегородочная экстрасистола, полиморфные экстрасистолы, предсердная экстрасистола, суправентрикулярная экстрасистола, тригеминия, узловая экстрасистола, ЭКГ, экстрасистола
