Блокады

Для того чтобы выявить блокады, нужно измерить интервал PQ. Интервал PQ измеряется от начала зубца P до начала зубца Q, он равен 0,12-0,2 сек. Соответственно раздел с PQ не рассматривается при мерцательной аритмии, при узловом ритме с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Дополнительные пути проведения импульса

Если интервал PQ меньше 0,12 — этот синдром преждевременного возбуждения желудочков. Сокращение PQ это показатель того, что импульс идет по дополнительному пути, следовательно, предсердия сокращаются раньше, чем сокращаются желудочки. (см. Рис. 1)

Рис. 1. Дополнительные пути проведения импульса

Рассмотрим дополнительные пути, по которым может идти импульс.

1. Пучок Джеймса — импульс идет по дополнительному пути и впадает в межжелудочковую перегородку. Он практически дублирует естественный путь. Поэтому интервал PQ может только укоротиться, а комплекс QRS останется не измененным. Это называется синдром преждевременного возбуждения желудочков типа GLC или LGL. В этом случае предсердия не успевают перегнать всю кровь в желудочки, т.к. нет паузы, поэтому желудочек сокращается полупустой. Работы сердца нет — эффективность снижается. При тяжелой физической нагрузке, крови в желудочке и так совсем мало, это может закончиться летальным исходом или внезапной сердечной смертью, называется такое состояние — феномен пустого желудочка. Синдром преждевременного возбуждения желудочков может быть постоянным или приходящим, что бывает чаще. Зависит это от проводящих путей, которые служат залогом того, что сердце не остановится и есть «запасные» пути.
2. Пучки Кента. Один идет от предсердия до правого желудочка, второй до левого желудочка. Если импульс идет по одному из этих пучков (одновременно два пучка не работают), то один желудочек возбудиться раньше, а второй желудочек возбудиться позже ретроградным путем. Таким образом, желудочковый комплекс изменится, расширится, интервал PQ будет коротким — это называется синдромом WPW. Дельта волна образуется, потому что импульс по желудочку идет быстрее, поэтому PQ сокращается, и за счет этого желудочковый комплекс QRS расширяется.
3. Пучок Махейма — дублер синусового узла, который проходит на левый желудочек. В этом случае сокращенный интервал PQ может наблюдаться только в III и avF отведениях, и там же наблюдается расширение комплекса QRS. Во всех остальных отведениях электрокардиограмма имеет нормальный вид и интервал PQ может быть нормальных размеров. Если только расширен комплекс QRS — это называется синдром WPW по пучку Махейма. (см. Рис. 2)

Рис. 2. Дополнительные пути проведения импульса

Атриовентрикулярные блокады

Если интервал PQ более 0.2 — это атриовентрикулярная блокада. Необходимо определить ее степень, для этого нужно сравнить интервалы PQ между собой.

АВ-блокада I степени

Признаки АВ-блокады I степени:

• PQ более 0,2 сек
• остальные комплексы в пределах нормы
• картина нормальной ЭКГ, но интервалы PQ будут длиннее и равны между собой. (см. Рис. 3)

Рис. 3. АВ-блокада 1 степени

АВ-блокада II степени типа Мобиц 2

Если интервалы PQ равны между собой — это либо атриовентрикулярная блокада I степени, либо АВ-блокада II степени типа Мобиц 2. (см. Рис. 4)

При АВ-блокаде II степени типа Мобиц 2 будет происходить картина остановки сердца. Механическая деятельность сердца прекращается, пульса и артериального давления не будет. Далее появляется резкий цианоз лица и шеи, набухают вены, судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация — все эти симптомы вместе называются МАС-синдром (синдром Морганьи — Адамса- Стокса), эта блокада очень опасна, и все зависит от частоты выпадения комплексов QRS.

Признаки АВ-блокады с Мобиц 2:

• выпадение комплекса QRS
• зубец P есть, а комплекса QRS за ним нет
• интервалы PQ все одинаковые

Рис. 4. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц 2

АВ-блокада II степени типа Мобиц 1

Второй вариант PQ не равны между собой — это может быть АВ-блокада II степени типа Мобиц 1 или АВ-блокада III степени.

Признаки АВ-блокады II степени типа Мобиц 1:

• прогрессивное увеличение PQ
• выпадение комплекса QRS.

Выпадение желудочкового комплекса называется периодом Самойлова-Венкебаха. Иными словами, не за каждым зубцом P есть комплекс QRS. (см. Рис. 5) Выпадения комплекса QRS опасны тем, что будет картина остановки сердца, поэтому механическая деятельность работы сердца прекращается.

Рис. 5. АВ-блокада II степени типа Мобиц 1

АВ-блокада III степени

Если нарушается сообщение между синусовым узлом и атриовентрикулярным соединением, водителем ритма становится АВ-узел, но в синусовом узле также продолжает формироваться импульс, просто он не проходит дальше, т.к. нет сообщения. Поэтому зубец P и комплекс QRS возникают независимо друг от друга — такое состояние называется АВ-блокадой III степени или полной поперечной блокадой (см. Рис. 6)

Признаки АВ-блокады III степени:

• зубцы P-P равны между собой
• зубцы R-R равны между собой
• независимость комплексов QRS от зубца P

Атриовентрикулярные блокады также называются блокадами входа, потому что импульс нормально выходит из синусового узла, но не может войти в АВ-узел

Рис. 6. АВ-блокада III степени

Синоаурикулярная блокада

Синоаурикулярная блокада, или блокада выхода — импульс не может выйти из синусового узла. Таким образом, будет образовываться пауза равная двум интервалам R-R, а далее будут возникать паузы кратные R-R интервалам (3,4 интервалам R-R). И в этот период сердце находится в механической паузе, следовательно, может возникнуть приступ Морганьи-Эдамса-Стокса. (см. Рис. 7)

Рис. 7. Синоатриальная блокада

Внутрижелудочковые блокады

Ширина комплекса QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S и равен 0,1-0,12 сек.

Блокады ножек пучка Гиса

Если имеется блокада, т.е. заблокирована одна из ножек пучка Гиса, импульс от предсердий к желудочкам будет идти нормально (зубец P и интервал PQ нормальные). Далее один желудочек возбудится прямым путем, а другой ретроградным через волокна Пуркинье, что приведет к изменению полярности желудочкового комплекса, это и является блокадой ножки пучка Гиса.

Признаки блокады ножки пучка Гиса:

• комплекс QRS выше, шире, и направлен в разные стороны
• блокада всегда противоположна экстрасистоле

Рис. 8. Блокада левой ножки пучка Гиса

Различия левой и правой ножек п.Гиса

Нужно смотреть в отведение V1. При блокаде левой ножки максимальный зубец комплекса будет направлен вниз в отведении V1 (см. Рис. 8), при блокаде правой ножки максимальный зубец комплекса будет направлен вверх (см. Рис. 9). Противоположно экстрасистоле!

При блокаде правой ножки типа Вильсона- в отведении V1 расщепление желудочкового комплекса . При этом в остальных отведениях расширение комплекса QRS может быть, а может и не быть.

Следовательно, если QRS не расширен, это может быть либо нормальный комплекс, либо блокада левой ножки пучка Гиса.

При блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса желудочковый комплекс не расширяется. Блокады ветвей левой ножки нужно исключать в стандартных отведениях в I и II. Если зубец S больше зубца R в этих отведениях, то это блокада левой ножки пучка Гиса. В I стандартном отведении зубец S больше R, и подтверждается в отведении aVL — это блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Зубец S больше зубца R во II стандартном отведении — это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 9. Блокада правой ножки пучка Гиса

Метки: АВ-блокада 1 степени, АВ-блокада 2 степени Мобиц 1, АВ-блокада 2 степени Мобиц 2, АВ-блокада 3 степени, АВ-блокады, Атриовентрикулярные блокады, БЛНПГ, Блокада ножек пучка Гиса, блокады, БПНПГ, Внутрижелудочковая блокада, дополнительные пути, Зубцы ЭКГ, импульс, Мобиц, Полная АВ-блокада, Синоаурикулярная блокада, ЭКГ