Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
Уровень поражения при блокаде левой ножки пучка Гиса
- ствол пучка Гиса
- сама левая ножка
- одновременное поражение 2-х главных разветвлений
- периферические разветвления
Этиология
Диффузное поражение миокарда:
- коронарогенная — ишемия, каодиосклероз, фиброз
- некоронарогенная структурная патология миокарда — дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), саркоидоз, амилоидоз.
Патология путей оттока левого желудочка — гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), высокие дефекты межжелудочковой перегородки, операции на аортальном клапане, коарктация аорты.
Рис. 1. Блокада левой ножки пучка Гиса в стандартных отведениях.
Механизм развития
Сначала возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к левому желудочку возбуждение придёт не по левой ножке, т.к. проведение по ней нарушено, а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка. Происходит не только запаздывание левого желудочка, но и нарушение всей последовательности деполяризации.
Рис. 2. Блокада левой ножки пучка Гиса
Лечение
- исключение препаратов, вызывающих замедление проводимости
- в случае симптоматической брадикардии рекомендуется установка постоянной электрокардиостимуляции (ПЭКС)
- ресинхронизирующая терапия при наличии сердечной недостаточности и снижении фракции выброса левого желудочка
- консервативное лечение при отсутствии клинических проявлений
Изменения на ЭКГ
- увеличение общей продолжительности комплекса QRS ≥0,12 сек (120 мсек)
- время внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 ≥0,08 сек
- наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной
- наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S.
- в отведениях V5, V6 дискордантный по отношению в комплексу QRS смещения сегмента RS-T и отрицательного или двухфазного ассиметричного зубца Т
- отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево
- отсутствие зубца q в отведениях I, V6
Рис. 3. Блокада левой ножки пучка Гиса и АВ-блокада 1 степени.
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
При неполной блокаде распространение импульса запаздывает, начало деполяризации желудочков связано с возбуждением, прошедшим по правой ножке, но большая или меньшая часть левого желудочка возбуждается импульсом, пришедшим по левой ножке. Ассинхронизм не так выражен.
Изменения на ЭКГ
- нет зубца q в отведениях V5, V6, I — обязательное условие
- комплекс QRS до ,12 сек
- зазубренность на зубце R в отведениях V5,V6
- снижение сегмента ST, зубец T (+-)
Неполная блокада левой ножки имеет сходство с гипертрофией левого желудочка, но с отсутствием зубца q при высоком зубце R.
Рис. 4. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
Полная блокада левой ножки пучка Гиса
ЭКГ критерии полной блокады ЛНПГ
- комплекс QRS>0,12 сек
- в отведениях V1, V2 : комплекс типа QS или rS
- в отведениях V5, V6: зубец R
- нет зубца q в отведениях I, V6
Лечение
Условия для проведения ресинхронизирующей терапии (СРТ):
- комплекс QRS ≥140мсек (муж) и комплекс QRS ≥130мсек (жен)
- зазубренность ≥2 отведениях (V1, V2, V5, V6, I, aVL)
ЭКГ критерии диагностики инфаркта миокарда на фоне полной блокады левой ножки п.Гиса
- элевация сегмента ST >1 мм + положительный зубец T в отведениях I,aVL, V5 и V6
- Депрессия >1 мм в отведениях V1,V2 или V3
- элевация сегмента >5 мм в отведениях V2-V4
- чувствительность 78%, специфичность 90%
Рис. 5. Острая стадия инфаркта миокарда передне-перегородочной области левого желудочка при полной блокаде левой ножки пучка Гиса
Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВВ ЛНПГ)
Этиология
Патологические процессы происходят в левой части межжелудочковой перегородки, в области аортальных клапанов, или дистально — в переферических разветвлениях передней ветви (передне-боковая стенка левого желудочка):
- ишемическая болезнь сердца (ИБС)
- острый инфаркт миокарда
- гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
- гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)
- дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
Механизм развития
Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса приводит к более позднему возбуждению передне-верхних отделов левого желудочка.
Лечение
Специфического лечения блокады передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса нет. Необходимо лечить основное заболевание.
Изменения на ЭКГ
- комплекс QRS до 0,12 сек
- выраженное отклонение электрической оси сердца влево — между -30 и -90°
- В стандартных отведениях:
- преимущественно положительные комплексы QRS (небольшой зубец q и высокий зубец R) в отведениях aVL, I.
- преимущественно отрицательные комплексы QRS (небольшой зубец r и глубокий зубец S) в отведениях aVF, II, III
- в конце деполяризации терминальная зазубренность или утолщение линии в отведениях aVL, III.
- углубление зубца q в отведениях aVL, I с продолжительностью до 0,03-0,04 сек.
Грудные отведения:
- в отведениях V5,V6: уменьшение амплитуды зубца R, а за ним следует выраженный углубленный зубец S, а зубец q теряется
- V1, V2: может потерять зубец r. Также в отведениях с V1 по V2 формируются комплексы в виде QS, qrS.
- появление высокого зубца R (V2,V3), который постепенно снижается в левых грудных отведениях.
Рис. 6. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса
Блокада задне-нижней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗНВ ЛНПГ)
Этиология
- ишемическая болезнь сердца
- пороки сердца
- гипертрофия левого желудочка
- гипертрофичекая кардиомиопатия
- дилатационная кардиомиопатия
- заболевания легких
Механизм развития
Блокада задненижней ветви левой ножки пучка Гиса приводит к более позднему возбуждению задненижних отделов левого желудочка.
Лечение
Лечение основного заболевания, специфического лечения нет.
Рис. 7. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
Изменения на ЭКГ
- Комплекс QRS до 0,12 сек (норма), происходит нормальная реполяризация желудочков (сегмнт ST и зубец T). Выраженное отклонение электрической оси сердца вправо (между 120° и 180°).
- отклонение ЭОС вправо (120°, при отсутствии гипертрофии левого желудочка)
- преимущественно положительные комплексы QRS (небольшой зубец q и высокий зубец R), в отведениях II, III, aVF.
- преимущественно отрицательные комплексы QRS (небольшой зубец r и глубокий S) в отведениях aVL, I
- отсутствие других причин, вызывающих смешение электрической оси сердца вправо. Такими причинами могут быть: гипертрофия левого желудочка, эмфизема легких, латеральный инфаркт)
- отклонение ЭОС достигает меньшей степени (до 120°), но при динамическом контроле ЭОС отклоняется вниз и вправо более чем на 40° от исходного положения.
Метки: БЗНВ ЛНПГ, БЛНПГ, Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ, Болокада задне-нижней ветви ЛНПГ, БПВРЛНПГ, заболевания сердца, Зубцы ЭКГ, ИБС, ишемическая болезнь сердца, нарушение проводимости, НБЛНПГ, Неполная блокада ЛНПГ, полная блокада левой ножки пучка Гиса, сердечно-сосудистые заболевания, ЭКГ
