Блокада левой ножки п. Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Уровень поражения при блокаде левой ножки пучка Гиса

• ствол пучка Гиса
• сама левая ножка
• одновременное поражение 2х главных разветвлений
• периферические разветвления

Этиология

Диффузное поражение миокарда:

• коронарогенная — ишемия, каодиосклероз, фиброз
• некоронарогенная структурная патология миокарда — дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), саркоидоз, амилоидоз.

Патология путей оттока левого желудочка — гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), высокие дефекты межжелудочковой перегородки, операции на аортальном клапане, коарктация аорты.

Механизм развития

Сначала возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к левому желудочку возбуждение придёт не по левой ножке, т.к. проведение по ней нарушено, а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка. Происходит  не только запаздывание левого желудочка, но и нарушение всей последовательности деполяризации.

Лечение

• исключение препаратов, вызывающих замедление проводимости
• в случае симптоматической брадикардии рекомендуется установка постоянной электрокардиостимуляции (ПЭКС)
• ресинхронизирующая терапия при наличии сердечной недостаточности и снижении фракции выброса левого желудочка
• консервативное лечение при отсутствии клинических проявлений

 

Изменения на ЭКГ

• увеличение общей продолжительности комплекса QRS ≥0,12 сек (120 мсек)
• время внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 ≥0,08 сек
• наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной
• наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S.
• в отведениях V5, V6 дискордантный по отношению в комплексу QRS смещения сегмента RS-T и отрицательного или двухфазного ассиметричного зубца Т
• отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево
• отсутствие зубца q в отведениях I, V6

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

При неполной блокаде распространение импульса запаздывает, начало деполяризации желудочков связано с возбуждением, прошедшим по правой ножке, но большая или меньшая часть левого желудочка возбуждается импульсом, пришедшим по левой ножке. Ассинхронизм не так выражен.

 

Изменения на ЭКГ

• нет зубца q в отведениях V5, V6, I — обязательное условие
• комплекс QRS до ,12 сек
• зазубренность на зубце R в отведениях V5,V6
• снижение сегмента ST, зубец T (+-)

Неполная блокада левой ножки имеет сходство с гипертрофией левого желудочка, но с отсутствием зубца q при высоком зубце R.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

ЭКГ критерии полной блокады ЛНПГ

• комплекс QRS>0,12 сек
• в отведениях V1, V2 : комплекс типа QS или rS
• в отведениях V5, V6: зубец R
• нет зубца q в отведениях I, V6

Лечение

Условия для проведения ресинхронизирующей терапии (СРТ):

• комплекс QRS ≥140мсек (муж) и комплекс QRS ≥130мсек (жен)
• зазубренность ≥2 отведениях (V1, V2, V5, V6, I, aVL)

 

ЭКГ критерии диагностики инфаркта миокарда на фоне полной блокады левой ножки п.Гиса

• элевация сегмента ST >1 мм + положительный зубец T в отведениях I,aVL, V5 и V6
• Депрессия >1 мм в отведениях V1,V2 или V3
• элевация сегмента >5 мм в отведениях V2-V4
• чувствительность 78%, специфичность 90%

Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВВ ЛНПГ)

Этиология

Патологические процессы происходят в левой части межжелудочковой перегородки, в области аортальных клапанов, или дистально — в переферических разветвлениях передней ветви (передне-боковая стенка левого желудочка):

• ишемическая болезнь сердца (ИБС)
• острый инфаркт миокарда
• гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
• гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)
• дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

Механизм развития

Блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса приводит к более позднему возбуждению передне-верхних отделов левого желудочка.

Лечение

Специфического лечения блокады передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса нет. Необходимо лечить основное заболевание.

 

Изменения на ЭКГ

• комплекс QRS до 0,12 сек
• выраженное отклонение электрической оси сердца влево — между -30 и -90°
• В стандартных отведениях:
• преимущественно положительные комплексы QRS (небольшой зубец q и высокий зубец R) в отведениях aVL, I.
• преимущественно отрицательные комплексы QRS (небольшой зубец r и глубокий зубец S) в отведениях aVF, II, III
• в конце деполяризации терминальная зазубренность или утолщение линии в отведениях aVL, III.
• углубление зубца q в отведениях aVL, I с продолжительностью до 0,03-0,04 сек.

Грудные отведения:

• в отведениях V5,V6: уменьшение амплитуды зубца R, а за ним следует выраженный углубленный зубец S, а зубец q теряется
• V1, V2: может потерять зубец r. Также в отведениях с V1 по V2 формируются комплексы в виде QS, qrS.
• появление высокого зубца R (V2,V3), который постепенно снижается в левых грудных отведениях.

Блокада задне-нижней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗНВ ЛНПГ)

Этиология

• ишемическая болезнь сердца
• пороки сердца
• гипертрофия левого желудочка
• гипертрофичекая кардиомиопатия
• дилатационная кардиомиопатия
• заболевания легких

Механизм развития

Блокада задненижней ветви левой ножки пучка Гиса приводит к более позднему возбуждению задненижних отделов левого желудочка.

Лечение

Лечение основного заболевания, специфического лечения нет.

Изменения на ЭКГ

• Комплекс QRS до 0,12 сек (норма), происходит нормальная реполяризация желудочков (сегмнт ST и зубец T). Выраженное отклонение электрической оси сердца вправо (между 120° и 180°).
• отклонение ЭОС вправо (120°, при отсутствии гипертрофии левого желудочка)
• преимущественно положительные комплексы QRS (небольшой зубец q и высокий зубец R), в отведениях II, III, aVF.
• преимущественно отрицательные комплексы QRS (небольшой зубец r и глубокий S) в отведениях aVL, I
• отсутствие других причин, вызывающих смешение электрической оси сердца вправо. Такими причинами могут быть: гипертрофия левого желудочка, эмфизема легких, латеральный инфаркт)
• отклонение ЭОС достигает меньшей степени (до 120°), но при динамическом контроле ЭОС отклоняется вниз и вправо более чем на 40° от исходного положения.