Можно ли вылечить фибрилляцию предсердий?

Можно ли вылечить фибрилляцию предсердий?

Содержание
  1. Лечение фибрилляции предсердий
  2. Пароксизмальная форма ФП
  3.  Пароксизм ФП, который приводит к сердечной недостаточности и снижению сократительной функции сердца
  4.  Пароксизмальная форма ФП у лиц с сохраненной сократительной функцией сердца
  5. Ритм не восстанавиливается. Персистирующая форма ФП и нет тяжелых сопутствующих заболеваний.
  6. Ритм не восстанавливается. Персистирующая форма ФП + серьезные хронические заболевания.
  7. Постоянная форма ФП

Еще несколько лет назад было распространено понятие как мерцательная аритмия. На сегодня, данный термин уже устарел и не должен использоваться. В данной статье мы поговорим о фибрилляции предсердий и разберем основы тактики лечения ФП.

При фибрилляции предсердий в предсердиях возникают множественные хаотические импульсы (Рис.1.), которые заставляют сердце биться не ритмично. Из-за этого предсердия сокращаются не синхронно, кровь в предсердиях становится более густая, и это приводит к 2-м неблагоприятным событиям:

  1. Образование тромба. Чаще всего тромб образуется в ушке левого предсердия. Тромб может мигрировать в аорту, и сразу попадает в сосуды головного мозга, что может привести к инсульту. Это самое страшное и самое опасное осложнение фибрилляции предсердий.
  2. Второй механизм, который приводит к неблагоприятным событиям – это развитие сердечной недостаточности. Часть сердца плохо сокращается, это приводит к изменению давления внутри камер сердца. Сердцу приходиться работать с повышенной нагрузкой, но постепенно сердце истощается. Это приводит к снижению сократительной способности и в конечном итоге к сердечной недостаточности.

У некоторых людей первые приступы фибрилляции предсердий могут сопровождаться тяжелой сердечной недостаточностью. Но у большинства — это процесс, который развивается месяцами и годами, постепенно приводит к износу сократительной способности сердца и появлению сердечной недостаточности.

Оба перечисленных сценария формируются, когда специфическая терапия не проводится.

Можно ли вылечить фибрилляцию предсердий?

Рис.1. Формирование фибрилляции предсердий

Лечение фибрилляции предсердий

Существует 3 подхода в терапии фибрилляции предсердий.

Разберем конкретные ситуации с ФП и методы лечения подходящие именно для них.

  1. Пароксизмальная форма ФП

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП) — это значит, что возникают приступы аритмии, которые проходят либо самостоятельно, либо принимая лекарственные препараты. Ритм то срывается, то восстанавливается.

Протокол лечения в данном случае включает 2 варианта лечения подобных форм аритмии.

 Пароксизм ФП, который приводит к сердечной недостаточности и снижению сократительной функции сердца

Т.е. есть приступы фибрилляции предсердий, ритм то срывается, то восстанавливается, и по данным эхокардиографии сократительная способность сердца  менее 40%.

Методом лечения в данной ситуации является – хирургическое лечение аритмии (радиочастотная аблация —РЧА). В данном случае нет смысла ничего ждать, необходимо направить пациента на электрофизиологическое исследование и сделать радиочастотную аблацию этого нарушения ритма. Радиочастотная абляция в данном случае является 100% эффективным и надежным методом восстановления ритма, которое приводит к увеличению продолжительности жизни и влияет на прогноз данного пациента.

Если сразу не доступна ридиочастотная аблация, то первым этапом может быть электрическая кардиоверсия – восстановление ритма с помощью электрического разряда. Однако, для того чтобы ритм удержался максимально долго, вторым этапом должна быть РЧА.

Видео 1. Эхокардиографическое исследование. Фибрилляция предсердий при сохраненной сократительной функции сердца.

 Пароксизмальная форма ФП у лиц с сохраненной сократительной функцией сердца

В данной ситуации не следует говорить о хирургических методах восстановления ритма как о методе выбора. Но именно в этой ситуации очень часто пациентов отправляют на радиочастотную аблацию, которая оказывается неэффективной и не успешной.

Почему так происходит?

Катетерная аблация в таких случаях может рассматриваться у пациентов с классом доказанности 2А. Но основной стратегией является назначение лекарственной терапии. И если лекарство не помогает, и ритм не удерживается, только тогда можно отправлять человека на электрофизиологическое исследование и прижигать те участки ФП, которые вызывают аритмию.

Таким образом, в данной ситуации первый шаг – это медикаментозное лечение.

Какие же лекарства используются для лечения пароксизмальной формы ФП при хорошей сократительной функции сердца?

Это препараты 1С класса- Пропафенон, Аллапинин, Этацизин, Флекаинамид. Данные препараты являются препаратами выбора, если нет противопоказаний (пациенты без тяжелой сердечной недостаточности). Невозможно сказать, какой из препаратов лучше, потому что они очень близки по механизму действия. Поэтому только благодаря опыту доктора кардиолога можно подобрать оптимальный препарат.

 

 

Резервными препаратами являются такие препараты как Дронедарон, но его нет в России —  это тот же самый Амиодарон, но без йода, который влияет на щитовидную железу. Дронедарон обладает меньшей эффективностью, чем Амиодарон. Также применяется препарат относящийся к классу 2В — Сотогексал, который часто используют врачи аритмологи.

Применение прапаратов — Амиодарон, Кордарон. Но следует помнить, что это самый сильный антиаритмик. Но у данного препарата есть достаточно серьезный побочный эффект, который довольно часто встречается – это поражение щитовидной железы, легких, глаз, печени. Поэтому параметры этих органов нужно тщательно контролировать. К данному препарату следует прибегать только в крайнем случае, и ни в коем случае не стоит начинать лечить ФП с Амиодарона. Только когда другие препараты не показали свою эффективность – назначаем Амиодарон. Также данный препарат не стоит использовать более 3-6 месяцев.

Можно ли вылечить фибрилляцию предсердий?

  1. Ритм не восстанавиливается. Персистирующая форма ФП и нет тяжелых сопутствующих заболеваний.

Нет тяжелый сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, являющиеся факторами риска, которые постоянно поддерживают ФП), т.е. нет факторов риска образования тромбов в левом предсердии. В данном случае есть вероятность того, что после РЧА или терапии антиаритмическими препаратами ритм удержится.

В этих случаях радиочастотная абляция никогда не является терапией первого выбора. Сначала следует начать с лекарственной терапии, пробовать восстановить ритм препаратами, далее необходимо его удержать. Если не получается – рассматриваем РЧА.

  1. Ритм не восстанавливается. Персистирующая форма ФП + серьезные хронические заболевания.

К серьезным хроническим заболеваниям относятся:

Таким образом, это те заболевания, которые априори являются факторами риска для фибрилляции предсердий и их нельзя излечить. Поэтому если бороться за удержание ритма в таких ситуациях, то больше вероятность навредить человеку, потому что возможность удержания ритма очень низкая.  Бороться в таких ситуациях за контроль ритма не рекомендуется, только в исключительных случаях. В рутинных случаях такой подход к лечению не рекомендуется.

В данном случае рекомендуется использовать препараты, которые контролируют не ритм, а частоту сердечных сокращений (частоту пульса):

  • бета-блокаторы
  • антагонисты кальция
  • Дигоксин (в крайних случаях)

Можно ли вылечить фибрилляцию предсердий?

  1. Постоянная форма ФП

В данном случае в качестве лечения аритмии не рассматривается ни РЧА, ни антиаритмическая терапия. Рассматриваются препараты для контроля ритма, как при персистирующей форме ФП с множеством сопутствующих заболеваний.

Норма при ФП очень сильно отличается от нормы при синусовом ритме. Конечно, частота сердечных сокращений от 60 до 90 – это прекрасный результат, но даже если пульс будет 100-110 в минуту – это является физиологической компенсацией и не требует активного лечения.

Резюмируя все выше сказанное, то в зависимости от формы ФП, выбирается антиаритмическая терапия, радиочастотная аблация или препараты которые контролируют частоту сердечных сокращений. Параллельно решается вопрос – восстановить, удержать ритм или контролировать частоту сердечных сокращений.

Следует помнить, что одним из важных и серьезных осложнений фибрилляции предсердий является образование тромбов и мозговой инсульт. Поэтому кроме решений вопросов связанных с ритмом, врач должен поднимать вопрос антикоагуляции. Потому что инсульты у людей с ФП это как раз те самые инвалидизирующие, тяжелые, необратимые инсульты, которые если случаются, то с ними сделать уже ничего нельзя. Последствиями такого инсульта является либо летальный исход, либо тяжелая инвалидность.

Можно ли вылечить фибрилляцию предсердий?

Антикоагулянтная терапия при ФП показана всем пациентам, у которых есть факторы риска инсульта. Следует рассчитывать эти факторы риска по специальной шкале –CHADS2VASC. Определяем по этой шкале факторы риска инсульта, если выявляется более 1 балла у мужчин и 2-х баллов у женщин, то значит абсолютно показаны препараты, которые разжижают кровь.

И даже если на препаратах становится меньше приступов фибрилляции предсердий, радиочастотная абляция помогла и приступов стало намного меньше,  следует помнить, что если ФП запустилась однажды, то механизмы которые лежат в основе ФП (фиброз левого предсердия), могут инициировать бессимптомные формы, которые могут не влиять на сердечную недостаточность, но могут приводить к инсультам. Таким образом, антикоагулянтную терапию менять, прерывать ни в коем случае нельзя.

Если антикоагулянт противопоказан, например, у пациентов с геморрагическим инсультом после травматических повреждений вследствие разрыва аневризмы сосудов головного мозга, то пациент направляется на закрытие ушка левого предсердия (так как тромбы образуются именно там).

Специальные хирургические манипуляции заключаются в имплантации окклюдера или фильтра, который имплантируется в ушко левого предсердия , что защищает от миграции тромба из левого предсердия, т.е. закрывается основной источник эмболизации. Такой способ относится к пациентам, у которых есть противопоказания к антикоагулянтной терапии.

Метки: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Комментариев нет, будьте первым кто его оставит