Лечение фибрилляции предсердий

Лечение фибрилляции предсердий

Содержание
  1. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий
  2. Шкала оценки риска кровотечений (HAS-BLED)
  3. Шкала SAMe-TT2R2
  4. Выбор стратегии контроля частоты сердечных сокращений при длительной терапии
  5. Контроль ЧСС
  6. Острый "контроль ЧСС" при фибрилляции предсердий
  7. Продленный "контоль ЧСС" при фибрилляции предсердий
  8. Контроль ритма
  9. Кардиоверсия
  10. Профилактика рецидивов

Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия — это хаотический, некоординированный предсердный ритм с частотой 400-600 импульсов в минуту в отсутствие координированной систолы предсердий.

Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

Антитромбоцитарные препараты:

  • Аспирин 75-100 мг 1 раз

Антикоагулянты:

Антагонисты витамина К:

  • Варфарин
  • Фенпрокумон (маркумар)

Прямые ингибиторы тромбина:

  • Дабигатран (Прадакса) 110 мг 2 раза или 150 мг 2 раза

Прямые ингибиторы Ха-фактора

  • Апиксабан (Эликвис) 5 мг 2 раза
  • Ривароксабан (Ксарелто) 20 мг 1 раз

Лечение фибрилляции предсердий

Шкала оценки риска кровотечений (HAS-BLED)

  • артериальная гипертония — 1 балл
  • нарушение функции печени или почек — 1 или 2 балла
  • инсульт — 1 балл
  • кровотечение — 1 балл
  • лабильное МНО — 1 балл
  • возраст > 65 лет — 1 балл
  • прием некоторых лекарств или алкоголя — 1 или 2 балла

≥3 баллов — высокий риск

 

Шкала SAMe-TT2R2

S- пол — женский — 1 балл

A — возраст — <60 лет — 1 балл

Me — анамнез сердечно сосудистых заболеваний — >3 из следующих заболеваний:

  • артериальная гипертензия
  • сахарный диабет
  • острый инфаркт миокарда
  • заболевание переферических артерий
  • инсульт
  • заболевание легких
  • дисфункция печени или почек

1 балл

T — лечение- препараты, которые могут взаимодействовать с варфарином (например, Амиодарон) — 1 балл

T2 — курение (последние 2 года) — 2 балла

R2 — раса (не белая) — 2 балла

0-2 балла — могут быть использованы антагонисты витамина K

>2 баллов- выбор новых непрямых антикоагулянтов

Лечение фибрилляции предсердий

Выбор стратегии контроля частоты сердечных сокращений при длительной терапии

Больные старше 65 лет:

  • хорошая переносимость фибрилляции предсердий на фоне ИБС, артериальной гипертензии, ХСН
  • наличие ИБС, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, течение которых обостряется при переходе с ритма на ритм
  • больные, которым противопоказаны антиаритмические препараты

Предпочтение больного

 

Контроль ЧСС

При неотложной терапии:

  • бета-адреноблокаторы
  • Ca-блокаторы (недигидропиридиновые)

При длительной терапии добавить:

  • Дигоксин
  • Амиодарон

При сердечной недостаточности не используются Ca-блокаторы.

Лечение фибрилляции предсердий

Острый «контроль ЧСС» при фибрилляции предсердий

Если на фоне фибрилляции предсердий фракция выброса левого желудочка <40% или есть признаки застойной сердечной недостаточности назначается наименьшая доза бета-блокаторов для достижения контроля за ЧСС. Амиодарон возможен у пациентов с нестабильной гемодинамикой или значительно сниженной фракцией выброса левого желудочка. Начальная целевая ЧСС <110 в минуту. Далее добавить к терапии дигоксин. Избегать брадикардии. Выполнять ЭхоКГ для определения дальнейшей тактики. Рассмотреть необходимость антикоагулянта.

При фракции выброса левого желудочка ≥40% нужно назначить бета-блокаторы или дилтиазем или верапамил. Оценить предшествующий медикаментозный анамнез, чтобы избежать одновременного назначения. Частота сердечных сокращений в покое должна быть <120 в минуту. Далее добавить к терапии дигоксин. Избегать брадикардию. Выполнять ЭхоКГ для определения дальнейшей тактики. Рассмотреть необходимость антикоагулянта.

 

Продленный «контоль ЧСС» при фибрилляции предсердий

Выполнять ЭхоКГ

Выбрать начальную и, если нужно, комбинированную терапию по контролю частоты сердечных сокращений

Целевая ЧСС в покое <110 в минуту, избегая брадикардии

 

При фракции выброса левого желудочка <40%:

  • бета-блокатор. Рассмотреть раннюю комбинированную терапию в низких дозах. Добавить дигоксин.
  • дигоксин. Рассмотреть раннюю комбинированную терапию в низких дозах. Добавить бета-блокатор

 

При фракции выброса левого желудочка ≥40%:

  • верапамил или дилтиазем. Усилить терапию до достижения целевой ЧСС или исчезновения симптомов. Добавить дигоксин.
  • бета-блокатор. Усилить терапию до достижения целевой ЧСС или исчезновения симптомов. Добавить дигоксин.
  • дигоксин. Усилить терапию до достижения целевой ЧСС или исчезновения симптомов. Добавить дилтиазем, верапамил или бета-блокатор.

Лечение фибрилляции предсердий

Контроль ритма

Кардиоверсия

Экстренная:

  • острая сердечная недостаточность
  • гипотензия
  • усиление стенокардии

Плановая

  • Электрическая
  • Медикаментозная

 

Медикаментозная кардиоверсия:

  • Амиодарон
  • Прокаинамид
  • Пропафенон
  • Нибентан
  • Ибутилид

При структурной патологии сердца — только амиодарон

Лечение фибрилляции предсердий

Профилактика рецидивов

  • Амиодарон
  • Этацизин 50 мг 3 раза
  • Аллапинин 25-50 мг 3 раза
  • Этмозин
  • Пропафенон
  • Соталол
  • Флекаинид
  • Дизопирамид

 

Процедура лабиринт (maze) с использованием радиочастотной абляции (РЧА):

  • фрагментация предсердий на участки, величина которых меньше длины петли re-entry
  • изоляция участков предсердий с коротким рефрактерным периодом

 

Комментариев нет, будьте первым кто его оставит